Tenoscleroplastic lengthening of the muscle with strabismus

Abstract

Among the surgical methods of treating concomitant strabismus, an important place is occupied by operations aimed at weakening the "strong" muscle.

Full Text

Среди хирургических методов лечения содружественного косогла­зия существенное место занимают операции, направленные на ослаб­ление «сильной» мышцы.

К операциям, ослабляющим ту или иную мышцу, относятся раз­ного типа рецессии и удлинения. Каждый из этих методов, наряду с положительными сторонами, имеет ряд недостатков. Так, при рецессии перемещение точки фиксации мышцы на склере более чем на 5 мм кзади от места ее естественного прикрепления может вызвать ограничение подвижности глаза и нарушение конвергенции. Вместе с тем смещение сухожилия на 5—6 мм не всегда достаточно для устра­нения косоглазия. Различные способы удлинения мышцы, сопряженные с множественными надрезами и последующим сшиванием удлиняемой мышцы, нередко приводят к рубцеванию и плоскостному сращению мышцы со склерой. В связи с этим Е. И. Ковалевский (1966) предлага­ет окутывать мышцу на месте хирургического вмешательства пленкой гетерогенной брюшины. Эта рекомендация в какой-то мере ограничива­ет возможность широкого применения метода удлинения мышцы.

Нам представлялась целесообразной разработка такого оператив­ного вмешательства ослабления «сильной» мышцы при содружествен­ном косоглазии, которое сочетало бы в себе как рецессию, так и удлинение мышцы. Мы считали важным достичь эту цель без значи­тельной травматизации оперируемой мышцы. Имелась также в виду возможность контролировать полученный эффект и вносить необходи­мые коррективы по ходу самой операции.

В настоящем сообщении излагается методика разработанной нами операции теносклеропластического удлинения мышцы при косоглазии в двух вариантах и результаты ее применения.

Первый вариант (рис. 1). Разрезают конъюнктиву и теноновую сумку в 6 мм от лимба параллельно ему. Выделяют сухожилие мышцы и на него накладывают 3 шва. Перерезают сухожилие впереди швов, как при обычной рецессии. Затем, отведя мышцу, отступя на 1 мм от культи сухожилия параллельно ей производят скребцом надрез склеры на треть ее толщины, длиной 6—7 мм. Заднюю губу надреза захватывают тонким хирургическим пинцетом и круглым ножом Филатова в сторону заднего полюса глаза на необходимую длину выкраивают четырехугольный лоскут из поверхностных слоев склеры. Мышцу пришивают к свободному краю склерального лоскута наложенными на нее ранее швами. Проверяют положение глаз. В случае гипоэффекта производят дополнительную отсепаровку скле­рального лоскута, но последний удлиняют не более чем на 5—6 мм. После этого накладывают швы на конъюнктиву. Протяженность отво­рачиваемого склерального лоскута определяется величиной угла косо­глазия с учетом, что 1 мм удлинения мышцы компенсирует 3° девиа­ции глазного яблока. Максимально возможное смещение мышцы кзади достигает 8—9 мм. При этом линией функциональной фиксации мышцы к глазному яблоку служит основание склерального лоскута, расположенного всегда не дальше 5 мм от первоначального места прикрепления мышцы.

Рис. 2.

При сходящемся косоглазии более 25° нами чаще всего произво­дится одномоментная теносклеропластика на обоих глазах, и тогда склеральный лоскут выкраивается в 2 раза меньшей длины, чем это необходимо при односторонней операции. Удобно бывает исправлять окончательное положение глаз дополнительной подсепаровкой скле­рального лоскута то на одном, то на другом глазу уже после подши­вания мышц к склеральным лоскутам.

Второй вариант (рис. 2). Подготовительные моменты опера­ции те же, что и при первом варианте. Мышцу не отсепаровывают. На сухожилие накладывают тенотомический крючок. В 0,5 мм впереди от места прикрепления мышц скребцом делают надрез склеры на всю ее длину и треть толщины. При помощи круглого ножа и тонкого хирур­гического пинцета поверхностный лоскут склеры вместе с прикреплен­ной к нему мышцей постепенно отсепаровывают кзади на необходимое расстояние.

Рис. 3.

Следует избегать чрезмерного истончения остающейся под лоску­том полосы склеры. Швов на мышцу не накладывают. Отсутствие повреждений мышцы способствует сохранению ее естественной силы и позволяет более правильно градуировать положение глаза. При сходящемся косоглазии свыше 25° операция может быть про­ведена одновременно на обоих глазах. Начинать удобнее с косящего глаза. В процессе операции легко исправить гипоэффект дополнитель­ной подсепаровкой склерального лоскута то па одном, то па другом глазу.

К настоящему времени памп проведено 42 операции теносклеро-пластики, из них 36 в I варианте и 6 во II. Первый вариант более прост по технике и легко выполним, второй несколько сложнее техни­чески, наблюдений по нему еще мало, но он подкупает бережным от­ношением к мышце, а также большими возможностями дозирования.

Оперированные больные 0ыли в возрасте от 5 до 49 лет. После операции правильное положение глаз и остаточная девиация до 5° получены у 32 больных, гипоэффект (до 10°) наблюдался у 10 боль­ных. Отдаленные результаты операции прослежены пока у 20 чел. (в течение 3—9 мес.). Они оказались стойкими.

Дети до и после хирургического вмешательства во всех необходи­мых случаях подвергались ортоптическому лечению.

Каких-либо осложнений, связанных с выкраиванием лоскута из госклеры, мы не наблюдали.

Выписка больных из стационара происходила в обычные сроки.