Хирургическое лечение гнойных осложнений эпителиального копчикового хода

Аннотация

Операции по поводу свищей крестцово-копчиковой области на почве эпителиального копчикового хода на первый взгляд не представляют особых трудностей. Они заключаются в иссечении первичного отверстия самого хода и всех вторичных гнойных свищей под контролем фистуло-графии и интраоперационной маркировке гнойных ходов метиленовой синью.

Полный текст

Операции по поводу свищей крестцово-копчиковой области на почве эпителиального копчикового хода на первый взгляд не представляют особых трудностей. Они заключаются в иссечении первичного отверстия самого хода и всех вторичных гнойных свищей под контролем фистуло-графии и интраоперационной маркировке гнойных ходов метиленовой синью. Однако после удаления всего кожного лоскута часто остается большая рана, ушить которую наглухо или даже частично бывает до­вольно трудно и которая заживает длительно, давая в определенном проценте случаев рецидивы или повторные нагноения. Кроме того, большие плотные рубцы, особенно после неоднократных вмешательств, причиняют больным много неудобств, легко травмируются, вызывают боли, подчас сильные и постоянные, вплоть до возникновения синдрома фантомных болей.

В предыдущие годы в клинике разрабатывался и широко приме­нялся глухой шов раны после иссечения эпителиального копчикового хода и свищей [2, 3]. Следует сказать, что этот метод требует скрупу­лезного проведения послеоперационного периода с обязательной сменой спиртовых повязок на швах 2 раза в день и длительной задержки сту­ла. Но даже самое тщательное ведение послеоперационного периода при глухом шве раны дает довольно большой процент рецидивов или гнойных осложнений (в среднем 5,5%). Кроме того, глухое ушивание раны не годится при наличии нескольких свищей, расположенных да­леко один от другого. В связи с этим в последние годы наша клиника перешла на частичное ушивание раны после иссечения копчикового хода и его вторичных свищей. Однако и этот метод нас также не удовлетворил. За последние 3 года, а в эти годы в клинику поступало наибольшее количество таких больных, частота рецидивов и осложне­ний не только не уменьшилась, но даже несколько возросла (см. табл.).

Результаты хирургического лечения гнойных осложнений эпителиального копчикового хода с частичным ушиванием раны

Год	Всего оперировано	В том числе радикально	Число больных, у которых прослежены отдаленные резуль­таты	Рецидив	Осложне­ния
1967	110	99	90	5(5,5%)	3(3,3%)
1968	151	140	120	7(5,8%)	4(3,3%)
1969	169	164	109	8(7,2%)	9(8,2%)
Всего	430	403	319 (80%)	20 (6,2%)	16(5%)

На основании нашего опыта, который к настоящему времени пре­вышает 1000 наблюдений, можно сказать, что у основного числа боль­ных с гнойными осложнениями эпителиального копчикового хода можно применять как глухой шов (в редких случаях, когда нет вто­ричных свищей либо они расположены по средней линии, высоко над задним проходом), так и иссечение хода и свищей с частичным ушива­нием раны. В последнем случае необходим тщательный гемостаз и тампонада (с гипертоническим раствором или с мазью Вишневского), причем тампон следует вводить не в среднюю часть раны, а в ее ди­стальный конец. Мы пришли к выводу, что отток из глубокой раны в межъягодичной складке при тампоне, введенном в центр или в верх­ний угол раны, бывает недостаточен, и тогда образуется затек (или затеки), ведущий к рецидиву или к нагноению раны, которая в этом случае заживает очень долго и оставляет грубый, легко травмирую­щийся рубец.

Что касается больных, у которых операция не дает успеха, то они, как правило, страдают рецидивными свищами после нескольких (по нашим данным, до 8—10) предыдущих неудачных вмешательств, и у них в крестцово-копчиковой области имеется инфильтрат с несколь­кими свищами, расположенными вдали один от другого. Если опериро­вать таких больных обычным способом, то есть иссечь весь пораженный лоскут кожи и подкожной клетчатки и затем стянуть большую рану хотя бы частично, то надежда на стойкое выздоровление весьма сомнительна, не говоря уже о том, что число послеоперационных койко­-дней у таких пациентов достигает 40—50 и более. Большая инфициро­ванная (близость заднего прохода) рана после таких вмешательств заживает, как правило, плохо, с некрозом стенок и дна, и, несмотря на все имеющиеся в нашем арсенале противовоспалительные и стимули­рующие средства (антибиотики, ферменты, физиотерапия, перевязки 2 раза в день, общие ванны и т. д.), врач не может быть удовлетворен исходом операции. В последнее время мы все чаще прибегаем к простому и, на наш взгляд, радикальному вмешательству при осложнениях копчикового хода, которое сводится к рассечению и экономному иссечению самого хода и всех гнойных свищей и затеков с открытым ведением раны. У нас сейчас 80 таких наблюдений. Операция, действительно, очень упрощается. Под местной анестезией копчиковый ход и свищи марки­руют метиленовой синью и рассекают по зонду. Не нужно иссекать большие участки кожи и подкожной клетчатки, а, следуя за окрашен­ной тканью, постепенно и методично ход и все свищи и затеки раскрыть и очень экономно иссечь рубцы и стенки свищей. Как правило, крово­течение во время этой операции незначительное, и к специальному гемостазу обшиванием сосудов прибегать не приходится. Получив­шуюся узкую рану (или раны) рыхло тампонируют тонкими лентами с мазью Вишневского. Больным можно не давать опия для задержки стула: при подготовке к операции им очищают кишечник, и этого при условии щадящей диеты после операции всегда хватает для естествен­ной задержки дефекации на 2—3 дня, а большего и не требуется. Больной на 2-е сутки после операции сам идет в ванную и на перевяз­ку, которая заключается в смене мазевого тампона лентой с гиперто­ническим раствором. Через 4—10 дней больных выписывают на амбу­латорное долечивание с чистой гранулирующей раной. Среднее число послеоперационных койко-дней у больных, опериро­ванных таким способом, равнялось 9 (при глухом шве раны или частичном ее ушивании оно было в пределах 14—16). Главное же, что прельстило нас в простом рассечении хода и свищей— это возмож­ность полностью избавиться от рецидивов, ибо при ликвидации первич­ного отверстия хода и всех затеков без всяких швов рецидиву просто неоткуда появиться. Конечно, при описанном способе несколько воз­растают сроки амбулаторного долечивания, но, во-первых, маленькая гранулирующая поверхностная рана не мешает работать людям, про­фессия которых не связана с тяжелым физическим напряжением, а во-вторых, видимо, следует пойти на некоторое удлинение амбула­торного долечивания во имя полной ликвидации рецидивов и осложне­ний после радикальных операций эпителиального копчикового хода. При наличии больших и, главное, глубоких гнойных затеков, иду­щих до надкостницы крестца и копчика, мы прибегаем ко второму способу — иссечению хода и затеков с ушиванием верхнего угла раны и тампонадой нижнего ее отрезка. Несколько удлиняя послеоперацион­ный период долечивания, этот метод радикален и дает стойкое излече­ние. Из 16 больных, оперированных в 1970 г. этим способом, все попра­вились, пребывание в стационаре после операции у них длилось в среднем 11 дней, а трудоспособность полностью восстанавливалась в среднем через 36 дней. Учитывая, что у этих больных были глубокие гнойные затеки и что они, как правило, оперированы повторно, следует считать, что данный способ у определенной категории пациентов так­же должен применяться. Наконец, в последнее время мы применяем еще одну операцию: после иссечения участков инфицированной и инфильтрированной кожи и подкожной клетчатки края раны частично подшиваются к ее дну. С помощью этого приема площадь раны резко уменьшается и в то же время остается достаточная поверхность для дренирования. Применение трех описанных оперативных приемов при гнойных осложнениях эпителиального копчикового хода позволит, по нашему мнению, добиться стойкого выздоровления у подавляющего числа больных.