Surgical treatment of purulent complications of the epithelial coccygeal passage

Abstract

Operations for fistulas of the sacrococcygeal region on the basis of the epithelial coccygeal passage at first glance do not present any particular difficulties. They consist in excision of the primary opening of the course itself and all secondary purulent fistulas under the control of fistulography and intraoperative marking of purulent passages with methylene blue.

Full Text

Операции по поводу свищей крестцово-копчиковой области на почве эпителиального копчикового хода на первый взгляд не представляют особых трудностей. Они заключаются в иссечении первичного отверстия самого хода и всех вторичных гнойных свищей под контролем фистуло-графии и интраоперационной маркировке гнойных ходов метиленовой синью. Однако после удаления всего кожного лоскута часто остается большая рана, ушить которую наглухо или даже частично бывает до­вольно трудно и которая заживает длительно, давая в определенном проценте случаев рецидивы или повторные нагноения. Кроме того, большие плотные рубцы, особенно после неоднократных вмешательств, причиняют больным много неудобств, легко травмируются, вызывают боли, подчас сильные и постоянные, вплоть до возникновения синдрома фантомных болей.

В предыдущие годы в клинике разрабатывался и широко приме­нялся глухой шов раны после иссечения эпителиального копчикового хода и свищей [2, 3]. Следует сказать, что этот метод требует скрупу­лезного проведения послеоперационного периода с обязательной сменой спиртовых повязок на швах 2 раза в день и длительной задержки сту­ла. Но даже самое тщательное ведение послеоперационного периода при глухом шве раны дает довольно большой процент рецидивов или гнойных осложнений (в среднем 5,5%). Кроме того, глухое ушивание раны не годится при наличии нескольких свищей, расположенных да­леко один от другого. В связи с этим в последние годы наша клиника перешла на частичное ушивание раны после иссечения копчикового хода и его вторичных свищей. Однако и этот метод нас также не удовлетворил. За последние 3 года, а в эти годы в клинику поступало наибольшее количество таких больных, частота рецидивов и осложне­ний не только не уменьшилась, но даже несколько возросла (см. табл.).

Результаты хирургического лечения гнойных осложнений эпителиального копчикового хода с частичным ушиванием раны

Год	Всего оперировано	В том числе радикально	Число больных, у которых прослежены отдаленные резуль­таты	Рецидив	Осложне­ния
1967	110	99	90	5(5,5%)	3(3,3%)
1968	151	140	120	7(5,8%)	4(3,3%)
1969	169	164	109	8(7,2%)	9(8,2%)
Всего	430	403	319 (80%)	20 (6,2%)	16(5%)

На основании нашего опыта, который к настоящему времени пре­вышает 1000 наблюдений, можно сказать, что у основного числа боль­ных с гнойными осложнениями эпителиального копчикового хода можно применять как глухой шов (в редких случаях, когда нет вто­ричных свищей либо они расположены по средней линии, высоко над задним проходом), так и иссечение хода и свищей с частичным ушива­нием раны. В последнем случае необходим тщательный гемостаз и тампонада (с гипертоническим раствором или с мазью Вишневского), причем тампон следует вводить не в среднюю часть раны, а в ее ди­стальный конец. Мы пришли к выводу, что отток из глубокой раны в межъягодичной складке при тампоне, введенном в центр или в верх­ний угол раны, бывает недостаточен, и тогда образуется затек (или затеки), ведущий к рецидиву или к нагноению раны, которая в этом случае заживает очень долго и оставляет грубый, легко травмирую­щийся рубец.

Что касается больных, у которых операция не дает успеха, то они, как правило, страдают рецидивными свищами после нескольких (по нашим данным, до 8—10) предыдущих неудачных вмешательств, и у них в крестцово-копчиковой области имеется инфильтрат с несколь­кими свищами, расположенными вдали один от другого. Если опериро­вать таких больных обычным способом, то есть иссечь весь пораженный лоскут кожи и подкожной клетчатки и затем стянуть большую рану хотя бы частично, то надежда на стойкое выздоровление весьма сомнительна, не говоря уже о том, что число послеоперационных койко­-дней у таких пациентов достигает 40—50 и более. Большая инфициро­ванная (близость заднего прохода) рана после таких вмешательств заживает, как правило, плохо, с некрозом стенок и дна, и, несмотря на все имеющиеся в нашем арсенале противовоспалительные и стимули­рующие средства (антибиотики, ферменты, физиотерапия, перевязки 2 раза в день, общие ванны и т. д.), врач не может быть удовлетворен исходом операции. В последнее время мы все чаще прибегаем к простому и, на наш взгляд, радикальному вмешательству при осложнениях копчикового хода, которое сводится к рассечению и экономному иссечению самого хода и всех гнойных свищей и затеков с открытым ведением раны. У нас сейчас 80 таких наблюдений. Операция, действительно, очень упрощается. Под местной анестезией копчиковый ход и свищи марки­руют метиленовой синью и рассекают по зонду. Не нужно иссекать большие участки кожи и подкожной клетчатки, а, следуя за окрашен­ной тканью, постепенно и методично ход и все свищи и затеки раскрыть и очень экономно иссечь рубцы и стенки свищей. Как правило, крово­течение во время этой операции незначительное, и к специальному гемостазу обшиванием сосудов прибегать не приходится. Получив­шуюся узкую рану (или раны) рыхло тампонируют тонкими лентами с мазью Вишневского. Больным можно не давать опия для задержки стула: при подготовке к операции им очищают кишечник, и этого при условии щадящей диеты после операции всегда хватает для естествен­ной задержки дефекации на 2—3 дня, а большего и не требуется. Больной на 2-е сутки после операции сам идет в ванную и на перевяз­ку, которая заключается в смене мазевого тампона лентой с гиперто­ническим раствором. Через 4—10 дней больных выписывают на амбу­латорное долечивание с чистой гранулирующей раной. Среднее число послеоперационных койко-дней у больных, опериро­ванных таким способом, равнялось 9 (при глухом шве раны или частичном ее ушивании оно было в пределах 14—16). Главное же, что прельстило нас в простом рассечении хода и свищей— это возмож­ность полностью избавиться от рецидивов, ибо при ликвидации первич­ного отверстия хода и всех затеков без всяких швов рецидиву просто неоткуда появиться. Конечно, при описанном способе несколько воз­растают сроки амбулаторного долечивания, но, во-первых, маленькая гранулирующая поверхностная рана не мешает работать людям, про­фессия которых не связана с тяжелым физическим напряжением, а во-вторых, видимо, следует пойти на некоторое удлинение амбула­торного долечивания во имя полной ликвидации рецидивов и осложне­ний после радикальных операций эпителиального копчикового хода. При наличии больших и, главное, глубоких гнойных затеков, иду­щих до надкостницы крестца и копчика, мы прибегаем ко второму способу — иссечению хода и затеков с ушиванием верхнего угла раны и тампонадой нижнего ее отрезка. Несколько удлиняя послеоперацион­ный период долечивания, этот метод радикален и дает стойкое излече­ние. Из 16 больных, оперированных в 1970 г. этим способом, все попра­вились, пребывание в стационаре после операции у них длилось в среднем 11 дней, а трудоспособность полностью восстанавливалась в среднем через 36 дней. Учитывая, что у этих больных были глубокие гнойные затеки и что они, как правило, оперированы повторно, следует считать, что данный способ у определенной категории пациентов так­же должен применяться. Наконец, в последнее время мы применяем еще одну операцию: после иссечения участков инфицированной и инфильтрированной кожи и подкожной клетчатки края раны частично подшиваются к ее дну. С помощью этого приема площадь раны резко уменьшается и в то же время остается достаточная поверхность для дренирования. Применение трех описанных оперативных приемов при гнойных осложнениях эпителиального копчикового хода позволит, по нашему мнению, добиться стойкого выздоровления у подавляющего числа больных.