Диагностика пороков сердца у детей

Аннотация

Мы провели сравнение клинического диагноза с диагнозом направившего учреж­дения у (находившихся в хирургической клинике с 1956 по 1969 г. на обследовании или лечении детей и подростков (481 чел.), у которых при клиническом исследовании были установлены изменения сердечно-сосудистой системы ревматической этиологии с по­роком или без порока сердца.

Полный текст

Лиц женского пола было 244, мужского — 237. В возрасте до 7 лет было 28 чел. (5,8 + 1,0%), от 7 до 12 лет—110 (22,8 ± 1,8%), от 13 до 15 лет — 118 (24,7+1,9%) и от 16 до 18 лет — 225 (46,7 + 2,3%).

До направления в клинику обследование проводилось в областных, городских, районных стационарах, многие больные были направлены врачами поликлиник, мед­пунктов и частично с консультативного осмотра, проведенного в клинике. Диагнозы направивших учреждений были разнообразны по формулировке, а также по значимо­сти поражения сердечно-сосудистой системы и представляли 45 различных названий, которые мы объединили в 14 групп. Сравнение диагноза направившего учреждения с клиническим позволило выделить группы больных как с совпадением, так и с рас­хождением диагноза (табл. 1).

Расхождение диагноза отмечено главным образом за счет гипердиагностики врож­денных пороков сердца у 105 чел. (43,0+1,0% общего числа больных с расхожде­нием диагноза), у которых при клиническом исследовании были установлены сле­дующие диагнозы: ревматизм, активная фаза, эндомиокардит — у 4 чел.; ревматизм, неактивная фаза, без порока сердца — у 5; недостаточность митрального клапана — у 46; стеноз митрального отверстия—у 6; комбинированный митральный порок сердца — у 4; комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза — у 3; комбинированный митральный порок с преобладанием недостаточности — у 7; митрально-аортальный порок сердца — у 7; аортальный стеноз—у 15; недостаточность клапана аорты — у 1 и комбинированный аортальный порок — у 7.

Анализ нашего материала свидетельствует, что наибольшее число ошибок в диаг­ностике врожденных пороков сердца произошло за счет нераспознанных изменений, развившихся на фоне бесприступно текущего ревмокардита. Самую многочисленную группу составили дети с недостаточностью митрального клапана (44,0 + 4,7%) и фор­мирующимся аортальным стенозом (14,2 + 3,4%). Помимо этого, у 5,7+2,2% не был

Таблица 1

Диагноз при направлении в клинику	Всего больных	Диагноз совпал	Неполное совпадение диагноза	Расхождение диагноза
Ревматизм, неактивная фаза, без по­рока сердца	3	---	1	2
Ревматизм, активная фаза, без по­рока сердца	12	6	—	6
Стеноз митрального отверстия	69	43	15	11
Недостаточность митрального кла­пана	12	4	—	8
Комбинированный митральный порок сердца	197	54	95	48
Митрально-аортальный порок	16	4	3	9
Аортальный порок сердца	10	9	—	1
Порок сердца	28	—	—	28
Врожденный порок сердца	105	—	—	105
Врожденный порок сердца (?)	9	—	—	9
Порок сердца (?)	2	—	1	1
Ревматизм (?)	2	—	—	2
Без диагноза (для обследования)	13	—	—	13
Прочие заболевания	3	2	—	1
Всего больных	481	122 (25,4± ±1,9%)	115 (23,9±±1, %)	244 (50,7± ±2,2%

установлен стеноз митрального отверстия, а у 2,8 + 1,6% —комбинированный мит­ральный порок с преобладанием стеноза.

А. П. Слепцов (1970) отмечает, что трудности в распознавании пороков сердца у детей могут быть связаны с неполным обследованием больного и реже зависят от сложности клинической картины заболевания. Наши данные также подтверждают, что при более детальном обследовании больных в условиях стационара число диагности­ческих ошибок снижается. Это выявляется при сравнении числа больных, направлен­ных из стационара и с амбулаторного приема в каждой из трех групп (табл. 2).

Таблица 2

Группы больных	Направлены из стационара		Направлены из поликлиники		Всего больных
	число больных	% ± т	число больных	% ± т
С совпадением диагноза С неполным совпаде­нием  С расхождением	82 75 120	67,3±4,2 65,3 + 3,3 49,2±3,1	40 40 124	32,7±4,2 34,7±3,3 50,8±3,1	122 115 244
Всего больных	277		204		481

Среди больных с расхождением диагноза 50,8 + 3,1% ранее не обследовались в стационаре и наблюдались только амбулаторно, в то время как в группе с совпаде­нием диагноза число таких больных составило 32,7 +4,2%, что статистически досто­верно (t = 3,4).

Неправильная диагностика изменений сердечно-сосудистой системы у детей и подростков влечет за собой ряд серьезных последствий. Во-первых, нераспознанный ревмокардит с той или иной степенью кардиальных изменений способствует развитию инвалидности уже с детских лет, так как необходимая терапия в таких случаях не проводится. Об этом свидетельствует значительное число больных со сформированны­ми приобретенными пороками сердца (96 чел., 91,5 + 2,7%), которые были выявлены при обследовании 105 больных, направленных в клинику с диагнозом «врожденный порок сердца» (табл. 2). Во-вторых, ошибочно поставленный диагноз препятствует своевременному направлению больных в кардиологические отделения для решения во­проса об оперативном лечении, где это необходимо. Из 115 больных с неполным совпа­дением диагноза нуждались в радикальной терапии 88 (76,5 + 3,9%), а из 244 с пол­ным расхождением диагноза — 42 (17,2+2,4%). У значительного числа больных своевременно не диагностируется сужение левого венозного устья или его преоблада­ние при комбинированном митральном пороке сердца, хотя известно, что это один из ведущих приобретенных пороков сердца, где показано хирургическое вмешательство.

222 обследованных больных были оперированы, из них у 206 выполнена митраль­ная комиссуротомия.

Можно сказать, что диагностика пороков сердца в детском и юношеском возрасте представляет значительные трудности для ревматологов, педиатров и терапевтов. По данным Ф. Ф. Мухаметрахимова (1968), обследовавшего 108 больных с ревматиче­ским пороком сердца, расхождение клинического диагноза с поликлиническим со­ставило 54,3%.

Дальнейшее совершенствование методов диагностики изменений сердечно-сосу­дистой системы, главным образом в амбулаторных условиях, поможет своевременно выявить детей с ревмокардитом, качественно осуществить их диспансеризацию, а следовательно предупредить развитие тяжелых пороков Сердца.