Доступ к эпи-метафизарным очагам дистального отдела бедра

Аннотация

При очаговом туберкулезном поражении костей коленного сустава наиболее труден подход к эпи-метафизарным очагам бедренной кости, так как чаще они располагаются в заднем или заднебоковом отделах ее. В литературе мы не нашли описания доступов к таким очагам. Наша работа основана на рентгенологическом исследовании и препаровке коленных суставов трупов взрослых людей после наливки артериальных сосудов контраст ной массой.

Полный текст

При очаговом туберкулезном поражении костей коленного сустава наиболее труден подход к эпи-метафизарным очагам бедренной кости, так как чаще они располагаются в заднем или заднебоковом отделах ее. В литературе мы не нашли описания доступов к таким очагам.

Наша работа основана на рентгенологическом исследовании и препаровке коленных суставов трупов взрослых людей после наливки артериальных сосудов контраст ной массой.

Доступ к дистальному отделу внутренней поверхности бедренной кости и подколенной ямке всегда вызывает больше опасений из-за близкого расположения сосудисто-нервного пучка. В области гунтерова канала (canalis vastoadductorius) внутренняя широкая мышца бедра и сухожилие большой приводящей мышцы плотно спаиваются между собой, под спайкой находится сосудистое ложе, с внутренней поверхности к этому месту прилежит портняжная мышца, под которой находится довольно значительное клетчаточное пространство, где проходит n. saphenus. Для подхода к задней поверхности бедренной кости в области подколенной ямки отделяют переднюю стенку гунтерова канала с незначительной частью волокон внутренней широкой мышцы бедра и оттягивают все сосудистое ложе вместе с сухожилием большой при водящей мышцы; при этом открывается бедренная кость. Надкостницу рассекают и отделяют распатором кзади до planum popliteum. Весь сосудисто-нервный пучок остается надежно изолированным в канале.

Рис. 1. Подход к подколенной ямке снутри. Крючком отведены m. sartorius et m. vastus medialis, остеотомом отведена стенка canalis vastoadductorius вместе c adductor magnus. Открыта бедренная кость в области подколенной ямки.

1 — портняжная мышца; 2 — внутренняя широкая мышца бедра; 3 — отслоенная надкостница бедренной кости; 4 — открытая бедренная кость в области мета-диафиза; 5 — стенка гунтерова канала и сухожилие большой приводящей мышцы.

Нижнее отверстие гунтерова канала в 6 случаях из 15 находилось очень высоко (на расстоянии 8—10 см от верхнего края надмыщелка), и только в 7 оно было на 5—6 см проксимальнее последнего. При высоком расположении нижнего отверстия канала сосудисто-нервный пучок переходил на заднюю поверхность бедра очень высоко и при воспроизведении доступа находился вне зоны операционного действия. Толь ко на 7 суставах при подходе к эпи-метафизарному отделу бедра элементы сосудисто нервного пучка были видны в задневнутреннем отделе раны, но также на значительной глубине; при внимательном и анатомичном оперировании можно легко избежать их травмы. Однако в 2 случаях нижнее отверстие гунтерова канала находилось на 3—4 см выше надмыщелка, и сосудисто-нервный пучок в зоне вмешательства был непосредственно в ране, что создает опасность для его целости.

Подход к области задней поверхности бедренной кости и к подколенной ямке в промежутке между полуперепончатой мышцей и большой приводящей более опасен, ибо в этом случае при низком расположении нижнего отверстия гунтерова канала оператор сразу подходит к сосудисто-нервному пучку (в нашем материале в 9 случаях из 15). По данным В. В. Бабука, именно в этой области сосудисто-нервный пучок наиболее раним, поэтому автор предостерегает от подобного вмешательства. Однако если сосудисто-нервный пучок находится на задней поверхности бедренной кости (в 6 случаях высокого расположения нижнего отверстия канала), то этот доступ очень удобен, ибо края раны растягиваются свободно и подколенная ямка широко открывается, оператор выходит на нее под значительно большим углом операционного действия, что облегчает манипуляции на кости.

С наружной поверхности бедра массиатов тракт хорошо пальпируется через кожу, спереди он переходит в тонкий фасциальный листок, а сзади заканчивается крутым краем, также переходящим в тонкое фасциальное растяжение. Если по переднему краю массиатова тракта сделать продольный разрез длиной 10 см и тракт сместить кзади (при согнутой в колене ноге), то надмыщелок бедренной кости остается по крытым только тонким слоем жировой клетчатки, расположен он внесуставно, и через, него можно с успехом произвести некрэктомию эпи-метафизарных очагов в любом возрасте.

Рис. 2. Подход к подколенной ямке с наружной поверхности. Крючком кверху отведена жировая клетчатка и частично отделенная с надкостницей m. vastus lateralis. Надкостница смещена распатором. Книзу крючком смещены волокна tractus iliotibialis.

1 — наружная широкая мышца; 2 — фасциальное растяжение, покрывающее надмыщелок;

3 — освобожденная от надкостницы часть бедренной кости на уровне подколенной ямки;

4 — tractus iliotibialis.

 

Тупо отслоив вместе с надкостницей наружный край наружной широкой мышцы бедра кпереди, открывают боковую поверхность метафиза и мета-диафиза бедренной кости. Сдвинув надкостницу кзади, можно проникнуть в подколенную ямку. Пересе кается только верхняя наружная артерия коленного сустава, нервные стволы проходят в клетчатке значительно кзади от места манипуляции и не травмируются.

При подходе к подколенной ямке в промежутке между массиатовым трактом и двуглавой мышцей бедра анатомические условия менее благоприятны, здесь в зоне операции в клетчатке находится общий малоберцовый нерв, что затрудняет широкое разведение раны и сужает зону доступности.

В 13 из 15 препарированных нами суставов на уровне подколенной ямки уже про ходили отдельно большеберцовый и общий малоберцовый нервы, 2 раза деление седалищного нерва происходило на уровне верхнезадних отделов мыщелков бедренной кости.

По вышеизложенным данным, к задним отделам дистального эпи-метафиза и подколенной ямке бедренной кости оперативный подход наиболее прост и целесообразен с наружной поверхности бедра, однако при соблюдении описанных правил он вполне возможен и безопасен и с внутренней стороны.