Access to epi-metaphyseal foci of the distal femur

Abstract

In focal tuberculous lesions of the knee, epi-metaphyseal foci of the femur are the most difficult to access because they are often located in the posterior or posterolateral regions of the femur. We have not found any description of access to such foci in the literature. Our work is based on radiological examination and dissection of adult cadaveric knee joints after infusion of arterial vessels with contrast media.

Full Text

При очаговом туберкулезном поражении костей коленного сустава наиболее труден подход к эпи-метафизарным очагам бедренной кости, так как чаще они располагаются в заднем или заднебоковом отделах ее. В литературе мы не нашли описания доступов к таким очагам.

Наша работа основана на рентгенологическом исследовании и препаровке коленных суставов трупов взрослых людей после наливки артериальных сосудов контраст ной массой.

Доступ к дистальному отделу внутренней поверхности бедренной кости и подколенной ямке всегда вызывает больше опасений из-за близкого расположения сосудисто-нервного пучка. В области гунтерова канала (canalis vastoadductorius) внутренняя широкая мышца бедра и сухожилие большой приводящей мышцы плотно спаиваются между собой, под спайкой находится сосудистое ложе, с внутренней поверхности к этому месту прилежит портняжная мышца, под которой находится довольно значительное клетчаточное пространство, где проходит n. saphenus. Для подхода к задней поверхности бедренной кости в области подколенной ямки отделяют переднюю стенку гунтерова канала с незначительной частью волокон внутренней широкой мышцы бедра и оттягивают все сосудистое ложе вместе с сухожилием большой при водящей мышцы; при этом открывается бедренная кость. Надкостницу рассекают и отделяют распатором кзади до planum popliteum. Весь сосудисто-нервный пучок остается надежно изолированным в канале.

Рис. 1. Подход к подколенной ямке снутри. Крючком отведены m. sartorius et m. vastus medialis, остеотомом отведена стенка canalis vastoadductorius вместе c adductor magnus. Открыта бедренная кость в области подколенной ямки.

1 — портняжная мышца; 2 — внутренняя широкая мышца бедра; 3 — отслоенная надкостница бедренной кости; 4 — открытая бедренная кость в области мета-диафиза; 5 — стенка гунтерова канала и сухожилие большой приводящей мышцы.

Нижнее отверстие гунтерова канала в 6 случаях из 15 находилось очень высоко (на расстоянии 8—10 см от верхнего края надмыщелка), и только в 7 оно было на 5—6 см проксимальнее последнего. При высоком расположении нижнего отверстия канала сосудисто-нервный пучок переходил на заднюю поверхность бедра очень высоко и при воспроизведении доступа находился вне зоны операционного действия. Толь ко на 7 суставах при подходе к эпи-метафизарному отделу бедра элементы сосудисто нервного пучка были видны в задневнутреннем отделе раны, но также на значительной глубине; при внимательном и анатомичном оперировании можно легко избежать их травмы. Однако в 2 случаях нижнее отверстие гунтерова канала находилось на 3—4 см выше надмыщелка, и сосудисто-нервный пучок в зоне вмешательства был непосредственно в ране, что создает опасность для его целости.

Подход к области задней поверхности бедренной кости и к подколенной ямке в промежутке между полуперепончатой мышцей и большой приводящей более опасен, ибо в этом случае при низком расположении нижнего отверстия гунтерова канала оператор сразу подходит к сосудисто-нервному пучку (в нашем материале в 9 случаях из 15). По данным В. В. Бабука, именно в этой области сосудисто-нервный пучок наиболее раним, поэтому автор предостерегает от подобного вмешательства. Однако если сосудисто-нервный пучок находится на задней поверхности бедренной кости (в 6 случаях высокого расположения нижнего отверстия канала), то этот доступ очень удобен, ибо края раны растягиваются свободно и подколенная ямка широко открывается, оператор выходит на нее под значительно большим углом операционного действия, что облегчает манипуляции на кости.

С наружной поверхности бедра массиатов тракт хорошо пальпируется через кожу, спереди он переходит в тонкий фасциальный листок, а сзади заканчивается крутым краем, также переходящим в тонкое фасциальное растяжение. Если по переднему краю массиатова тракта сделать продольный разрез длиной 10 см и тракт сместить кзади (при согнутой в колене ноге), то надмыщелок бедренной кости остается по крытым только тонким слоем жировой клетчатки, расположен он внесуставно, и через, него можно с успехом произвести некрэктомию эпи-метафизарных очагов в любом возрасте.

Рис. 2. Подход к подколенной ямке с наружной поверхности. Крючком кверху отведена жировая клетчатка и частично отделенная с надкостницей m. vastus lateralis. Надкостница смещена распатором. Книзу крючком смещены волокна tractus iliotibialis.

1 — наружная широкая мышца; 2 — фасциальное растяжение, покрывающее надмыщелок;

3 — освобожденная от надкостницы часть бедренной кости на уровне подколенной ямки;

4 — tractus iliotibialis.

 

Тупо отслоив вместе с надкостницей наружный край наружной широкой мышцы бедра кпереди, открывают боковую поверхность метафиза и мета-диафиза бедренной кости. Сдвинув надкостницу кзади, можно проникнуть в подколенную ямку. Пересе кается только верхняя наружная артерия коленного сустава, нервные стволы проходят в клетчатке значительно кзади от места манипуляции и не травмируются.

При подходе к подколенной ямке в промежутке между массиатовым трактом и двуглавой мышцей бедра анатомические условия менее благоприятны, здесь в зоне операции в клетчатке находится общий малоберцовый нерв, что затрудняет широкое разведение раны и сужает зону доступности.

В 13 из 15 препарированных нами суставов на уровне подколенной ямки уже про ходили отдельно большеберцовый и общий малоберцовый нервы, 2 раза деление седалищного нерва происходило на уровне верхнезадних отделов мыщелков бедренной кости.

По вышеизложенным данным, к задним отделам дистального эпи-метафиза и подколенной ямке бедренной кости оперативный подход наиболее прост и целесообразен с наружной поверхности бедра, однако при соблюдении описанных правил он вполне возможен и безопасен и с внутренней стороны.