Дифференциальная диагностика прободных гастродуоденальных язв и острого аппендицита
- Авторы: Певцов И.Л.1
-
Учреждения:
- Центральная больница Кировского района г. Куйбышев
- Выпуск: Том 49, № 3 (1968)
- Страницы: 12-14
- Тип: Статьи
- Статья получена: 09.02.2021
- Статья одобрена: 09.02.2021
- Статья опубликована: 30.05.1968
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/60419
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj60419
- ID: 60419
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Из 623 чел., оперированных в отделении по поводу перфораций, 31 был взят на oneрационный стол с ошибочным диагнозом острого аппендицита. Целью работы служит попытка выяснения причин допущенных ошибок.
Ключевые слова
Полный текст
Из 623 чел., оперированных в отделении по поводу перфораций, 31 был взят на oneрационный стол с ошибочным диагнозом острого аппендицита. Целью работы служит попытка выяснения причин допущенных ошибок.
Лишь 7 больных поступили в рабочее время, остальные 24 доставлены в вечерние и ночные часы. С диагнозом перфоративной язвы поступил 1 больной. У 5 больных был диагноз «острый живот», у 2—«обострение язвенной болезни», у 21 — «острый аппендицит», у 1 — «гастроэнтерит», у 1 — «холецистит». При первичном осмотре хирургов в больнице лишь у 7 больных заподозрена язва. При повторном осмотре мнение менялось в пользу острого аппендицита. У 16 больных поставили диагноз «острый аппендицит», у 8 — «перитонит аппендикулярной этиологии».
Затруднения в диагнозе возрастают в связи с продолжительностью заболевания. Недостаточно четкая клиническая картина стирается развивающимся перитонитом. В сроки до 2 часов от начала заболевания были госпитализированы 8 больных, от 2 до 6 часов— 12, от 6 до 12 — 4, через сутки — 7 и больше. Одна больная доставлена через 3 суток после перфорации. Приведенные цифры указывают на встречающиеся ошибки не только в запущенных случаях, но и в начальном периоде после перфорзации (в первые 6 часов госпитализировано 20 больных).
15 больных при первичном осмотре жаловались на боли по всему животу без четкой локализации, 7 указывали на боль в правой половине живота, 5 — в правой подвздошной области и лишь 4 жаловались на боли преимущественно в эпигастральной области.
У 27 больных боли появились внезапно, сразу же были сильными, но лишь у 5 они начались в эпигастрии, у 9 — в правой подвздошной области. Боли были сразу же распространенными по всему животу у 6. Не уточнено место появления первых болей у 7 больных. У 4 больных заболевание началось нетипично, с неинтенсивных болей в эпигастральной или правой подвздошной области, которые затем постепенно усиливались.
Рвота считается неспецифическим симптомом для перфоративной язвы желудка. Она чаще отмечается при деструктивном аппендиците, сопровождает развивающийся перитонит. Среди большого числа больных с перфорацией, наблюдавшихся Б. С. Розановым, рвота была у 12%. Среди наших больных рвота была отмечена у 11 из 31. Иногда рвота появлялась одновременно с болью. На тошноту жаловалось 16 чел.
У 20 больных был язвенный анамнез. Некоторые из этих больных раньше лечились по поводу язвенной болезни. Указаний на перенесенные ранее приступы острого аппендицита не было ни у одного больного.
Пульс у большинства поступивших до двух часов был 70—80 в мин., при более поздней госпитализации он был учащен. Лишь у одного больного через 2 часа от начала заболевания был замедленный «вагусный» пульс (50).
Отмечается более тяжелое состояние язвенных больных, а также большая выраженность у них перитонеальных симптомов по сравнению с поступающими в те же сроки с острым аппендицитом. Но с увеличением продолжительности заболевания это различие стирается. У многих больных, поступивших в первые два часа, отмечен «ладьеобразный» живот. В более поздние сроки он был несколько втянутым, иногда уплощенным, слабо участвовал в дыхании, особенно в правой половине. У доставленные через сутки наблюдалось умеренное вздутие живота, напряжение. Передняя брюшная стенка не участвовала в акте дыхания.
При объективном исследовании у 20 больных была распространенная боль по всему животу, особенно сильная в правой подвздошной области. У 8 больных отмечена боль в правой половине живота, как в верхнем этаже, так и в правой подвздошной области. Боль в нижнем отделе живота справа при перфоративной язве вызывается стеканием сюда желудочного содержимого. Лишь у 2 больных максимальная боль обнаружена в эпигастрии. У 1 больного, поступившего в первые два часа, участок максимальной боли, определявшийся при первичном осмотре в эпигастрии, вскоре переместился в илеоцекальную область. Это дезориентировало хирурга. Напряжение мышц передней брюшной стенки соответствовало локализации боли, но имело большую распространенность. Напряжение в эпигастрии было почти у всех больных. Лишь у 3 больных при локализации максимальной боли в правой подвздошной области напряжение было сильнее выражено в эпигастрии. По степени напряжения мышц живота иногда предполагалась перфорация язвы. Дезориентировало сохранение печеночной тупости и нетипичная локализация болей.
Среди наших больных лишь у 3 напряжение передней брюшной стенки было неотчетливым. Симптом Щеткина — Блюмберга был резко выражен почти у всех больных, особенно в правой подвздошной области. Тимпанит на месте печеночной тупости, свободный газ в брюшной полости при обзорной рентгеноскопии, симптом Эликера обычно отсутствовали.
Наибольшие трудности в диагностике наблюдались у 4 больных с постепенным началом заболевания, 2 из них были госпитализированы в ранние сроки. Нехарактерное начало заболевания у них сочеталось со слабой выраженностью изменений в эпигастральной области, распространенностью перитонеальных симптомов по всему животу. Могли помочь в распознавании заболевания распространенность и степень напряжения мышц передней брюшной стенки, а также желудочный анамнез, но на это не обратили внимания.
У 2 больных, поступивших через сутки, постепенное начало заболевания послужило одной из причин позднего обращения за медицинской помощью. У них обнаружили разлитой перитонит. Максимальные боли локализовались в правой подвздошной области, а из-за тяжести заболевания у них трудно было детально собрать анамнез.
У 5 больных с острым началом заболевания, с типичной интенсивностью и локализацией первых болей, с напряжением мышц передней брюшной стенки также не был поставлен правильный диагноз. 3 из них поступили в первые 1,5—3 часа. У них был язвенный анамнез. Клиническую картину расценили как обострение язвенной болезни, преперфоративное состояние. Больные наблюдались в течение 4—16 часов. Ввиду усиления болей в правой подвздошной области с нарастанием картины перитонита больных взяли на операцию, но с неправильным диагнозом острого аппендицита. Остальные 2 больных поступили через 11 часов и сутки. Интенсивность болей в проекции червеобразного отростка в момент обследования послужила причиной ошибки.
У лиц молодого возраста перфоративные язвы, особенно прикрытые перфорации, могут протекать при хорошем общем состоянии. Это может дезориентировать врача. По-видимому, с этим связано относительно большее количество ошибок, относящихся к лицам молодого возраста. Больных, оперированных с ошибочным диагнозом, в возрасте от 14 до 20 лет было 6, от 20 до 30 лет — 13, от 30 до 40 лет — 8, от 40 до 50 лет — 3 и старше — 1.
Затруднения увеличиваются при осмотре больных, находящихся в алкогольном опьянении: они бурно реагируют на пальпацию, хуже определяют локализацию боли.
Червеобразный отросток был, как правило, изменен вторично, лишь у 2 больных обнаружен флегмонозный аппендицит.
В брюшной полости находили обычное для перфоративной язвы содержимое, чаще в большом количестве, реже необильное, с пленками фибрина. У 5 больных обнаружен гной, но без калового запаха. Несоответствие изменений в отростке выпоту и клинической картине заболевания приводило к ревизии желудка. Положение ухудшается, если хирург успокаивается, удалив лишь малоизмененный отросток.
Затруднения в диагнозе обычно наблюдаются при перфорации язв привратника и двенадцатиперстной кишки. Такая локализация была у 23 больных. У остальных перфоративное отверстие располагалось на передней стенке антрального отдела желудка или на малой кривизне. Летальных исходов не было.
Внимание, уделенное нами вопросам дифференциальной диагностики пейоративных язв, позволило в последующем у ряда больных со стертой клинической картиной заболевания избежать диагностических ошибок.
ВЫВОДЫ
- Больных с перфоративной язвой, протекающей с болями в правой подвздошной области, куда стекает желудочное содержимое, с сохраненной «печеночной тупостью» часто оперируют с ошибочным диагнозом «острый аппендицит»
- Боли в эпигастральной области при перфорациях со стертым клиническим течением могут с самого начала быть неинтенсивными, а сильные вначале боли иногда позднее стихают, поэтому они не обращают на себя внимания на фоне косвенногосимптома перфорации — болей в правой подвздошной области или распространенные болей в животе.
- Трудности в дифференциальном диагнозе возрастают с продолжительностью заболевания.
- В запутанных случаях с развившимся разлитым перитонитом помогает ориентироваться подробный расспрос больного, учет предшествующего желудочного анамнеза. Быстрое распространение болей по всему животу с ранним развитием перитонита характерно для перфоративной язвы.
- При несоответствии клинической картины изменениям в червеобразном отростке, а также обнаружении характерного выпота в брюшной полости необходима ревизия желудка.
Об авторах
И. Л. Певцов
Центральная больница Кировского района г. Куйбышев
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия
Список литературы
- Айтаков Э. Мед. журн. Узбекистана, 1958, 1.
- Бидер В. М. Врач дело, 1954, 9.
- Иванов В. А. Вести, хир., 1961, 9.
- Казанский В. И и Харитонов Л. Г. Хирургия, 1958, 4.
- Неймарк И. И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Медгиз, ЛГ, 1958.
- Розанов Б. С. В кн.: Руководство по хирургии, 1960.
- Сосняков Н. Г. Вести, хир., 1940, 6
- Усов Н. И. и Ветштейн Э. К. Хирургия, 1959, 3.
- Усов Д. В. Вести. хир. г 1962, 1.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)