Differential diagnosis of perforated gastroduodenal ulcers and acute appendicitis

Abstract

Of the 623 people operated on in the department for perforations, 31 were taken to the treatment table with an erroneous diagnosis of acute appendicitis. The aim of the work is to try to find out the reasons for the mistakes.

Full Text

Из 623 чел., оперированных в отделении по поводу перфораций, 31 был взят на oneрационный стол с ошибочным диагнозом острого аппендицита. Целью работы служит попытка выяснения причин допущенных ошибок.

Лишь 7 больных поступили в рабочее время, остальные 24 доставлены в вечерние и ночные часы. С диагнозом перфоративной язвы поступил 1 больной. У 5 больных был диагноз «острый живот», у 2—«обострение язвенной болезни», у 21 — «острый аппен­дицит», у 1 — «гастроэнтерит», у 1 — «холецистит». При первичном осмотре хирургов в больнице лишь у 7 больных заподозрена язва. При повторном осмотре мнение ме­нялось в пользу острого аппендицита. У 16 больных поставили диагноз «острый ап­пендицит», у 8 — «перитонит аппендикулярной этиологии».

Затруднения в диагнозе возрастают в связи с продолжительностью заболевания. Недостаточно четкая клиническая картина стирается развивающимся перитонитом. В сроки до 2 часов от начала заболевания были госпитализированы 8 больных, от 2 до 6 часов— 12, от 6 до 12 — 4, через сутки — 7 и больше. Одна больная доставлена через 3 суток после перфорации. Приведенные цифры указывают на встречающиеся ошибки не только в запущенных случаях, но и в начальном периоде после перфорзации (в первые 6 часов госпитализировано 20 больных).

15 больных при первичном осмотре жаловались на боли по всему животу без чет­кой локализации, 7 указывали на боль в правой половине живота, 5 — в правой под­вздошной области и лишь 4 жаловались на боли преимущественно в эпигастральной области.

У 27 больных боли появились внезапно, сразу же были сильными, но лишь у 5 они начались в эпигастрии, у 9 — в правой подвздошной области. Боли были сразу же распространенными по всему животу у 6. Не уточнено место появления первых бо­лей у 7 больных. У 4 больных заболевание началось нетипично, с неинтенсивных бо­лей в эпигастральной или правой подвздошной области, которые затем постепенно усиливались.

Рвота считается неспецифическим симптомом для перфоративной язвы желудка. Она чаще отмечается при деструктивном аппендиците, сопровождает развивающийся перитонит. Среди большого числа больных с перфорацией, наблюдавшихся Б. С. Ро­зановым, рвота была у 12%. Среди наших больных рвота была отмечена у 11 из 31. Иногда рвота появлялась одновременно с болью. На тошноту жаловалось 16 чел.

У 20 больных был язвенный анамнез. Некоторые из этих больных раньше лечи­лись по поводу язвенной болезни. Указаний на перенесенные ранее приступы острого аппендицита не было ни у одного больного.

Пульс у большинства поступивших до двух часов был 70—80 в мин., при более поздней госпитализации он был учащен. Лишь у одного больного через 2 часа от на­чала заболевания был замедленный «вагусный» пульс (50).

Отмечается более тяжелое состояние язвенных больных, а также большая выра­женность у них перитонеальных симптомов по сравнению с поступающими в те же сроки с острым аппендицитом. Но с увеличением продолжительности заболевания это различие стирается. У многих больных, поступивших в первые два часа, отмечен «ладьеобразный» живот. В более поздние сроки он был несколько втянутым, иногда уплощенным, слабо участвовал в дыхании, особенно в правой половине. У доставлен­ные через сутки наблюдалось умеренное вздутие живота, напряжение. Передняя брюш­ная стенка не участвовала в акте дыхания.

При объективном исследовании у 20 больных была распространенная боль по всему животу, особенно сильная в правой подвздошной области. У 8 больных отмечена боль в правой половине живота, как в верхнем этаже, так и в правой подвздошной об­ласти. Боль в нижнем отделе живота справа при перфоративной язве вызывается сте­канием сюда желудочного содержимого. Лишь у 2 больных максимальная боль обна­ружена в эпигастрии. У 1 больного, поступившего в первые два часа, участок макси­мальной боли, определявшийся при первичном осмотре в эпигастрии, вскоре перемес­тился в илеоцекальную область. Это дезориентировало хирурга. Напряжение мышц передней брюшной стенки соответствовало локализации боли, но имело большую рас­пространенность. Напряжение в эпигастрии было почти у всех больных. Лишь у 3 больных при локализации максимальной боли в правой подвздошной области напря­жение было сильнее выражено в эпигастрии. По степени напряжения мышц живота иногда предполагалась перфорация язвы. Дезориентировало сохранение печеночной тупости и нетипичная локализация болей.

Среди наших больных лишь у 3 напряжение передней брюшной стенки было не­отчетливым. Симптом Щеткина — Блюмберга был резко выражен почти у всех боль­ных, особенно в правой подвздошной области. Тимпанит на месте печеночной тупости, свободный газ в брюшной полости при обзорной рентгеноскопии, симптом Эликера обычно отсутствовали.

Наибольшие трудности в диагностике наблюдались у 4 больных с постепенным началом заболевания, 2 из них были госпитализированы в ранние сроки. Нехарактер­ное начало заболевания у них сочеталось со слабой выраженностью изменений в эпи­гастральной области, распространенностью перитонеальных симптомов по всему жи­воту. Могли помочь в распознавании заболевания распространенность и степень на­пряжения мышц передней брюшной стенки, а также желудочный анамнез, но на это не обратили внимания.

У 2 больных, поступивших через сутки, постепенное начало заболевания послу­жило одной из причин позднего обращения за медицинской помощью. У них обнару­жили разлитой перитонит. Максимальные боли локализовались в правой подвздош­ной области, а из-за тяжести заболевания у них трудно было детально собрать анамнез.

У 5 больных с острым началом заболевания, с типичной интенсивностью и лока­лизацией первых болей, с напряжением мышц передней брюшной стенки также не был поставлен правильный диагноз. 3 из них поступили в первые 1,5—3 часа. У них был язвенный анамнез. Клиническую картину расценили как обострение язвенной болезни, преперфоративное состояние. Больные наблюдались в течение 4—16 часов. Ввиду усиле­ния болей в правой подвздошной области с нарастанием картины перитонита больных взяли на операцию, но с неправильным диагнозом острого аппендицита. Остальные 2 больных поступили через 11 часов и сутки. Интенсивность болей в проекции черве­образного отростка в момент обследования послужила причиной ошибки.

У лиц молодого возраста перфоративные язвы, особенно прикрытые перфорации, могут протекать при хорошем общем состоянии. Это может дезориентировать врача. По-видимому, с этим связано относительно большее количество ошибок, относящихся к лицам молодого возраста. Больных, оперированных с ошибочным диагнозом, в воз­расте от 14 до 20 лет было 6, от 20 до 30 лет — 13, от 30 до 40 лет — 8, от 40 до 50 лет — 3 и старше — 1.

Затруднения увеличиваются при осмотре больных, находящихся в алкогольном опьянении: они бурно реагируют на пальпацию, хуже определяют локализацию боли.

Червеобразный отросток был, как правило, изменен вторично, лишь у 2 больных обнаружен флегмонозный аппендицит.

В брюшной полости находили обычное для перфоративной язвы содержимое, чаще в большом количестве, реже необильное, с пленками фибрина. У 5 больных обнару­жен гной, но без калового запаха. Несоответствие изменений в отростке выпоту и клинической картине заболевания приводило к ревизии желудка. Положение ухудша­ется, если хирург успокаивается, удалив лишь малоизмененный отросток.

Затруднения в диагнозе обычно наблюдаются при перфорации язв привратника и двенадцатиперстной кишки. Такая локализация была у 23 больных. У остальных пер­форативное отверстие располагалось на передней стенке антрального отдела желудка или на малой кривизне. Летальных исходов не было.

Внимание, уделенное нами вопросам дифференциальной диагностики пейоратив­ных язв, позволило в последующем у ряда больных со стертой клинической картиной заболевания избежать диагностических ошибок.

ВЫВОДЫ

1. Больных с перфоративной язвой, протекающей с болями в правой подвздош­ной области, куда стекает желудочное содержимое, с сохраненной «печеночной ту­постью» часто оперируют с ошибочным диагнозом «острый аппендицит»
2. Боли в эпигастральной области при перфорациях со стертым клиническим те­чением могут с самого начала быть неинтенсивными, а сильные вначале боли иногда позднее стихают, поэтому они не обращают на себя внимания на фоне косвенногосимптома перфорации — болей в правой подвздошной области или распространенные болей в животе.
3. Трудности в дифференциальном диагнозе возрастают с продолжительностью заболевания.
4. В запутанных случаях с развившимся разлитым перитонитом помогает ориентироваться подробный расспрос больного, учет предшествующего желудочного анам­неза. Быстрое распространение болей по всему животу с ранним развитием перитони­та характерно для перфоративной язвы.
5. При несоответствии клинической картины изменениям в червеобразном отростке, а также обнаружении характерного выпота в брюшной полости необходима ревизия желудка.