Спленэктомия в острой стадии болезни верльгофа

Аннотация

Удаление селезенки при болезни Верльгофа по предложению Кацнельсона было вы­полнено Шлоффером в 1916 г. В Советском Союзе спленэктомию при болезни Верль­гофа первыми произвели П. А. Герцен в 1924 и В. А. Щаак в 1927 г.

Полный текст

Несмотря на широкое применение спленэктомии при болезни Верльгофа в вопросе о показаниях к ней нет единого мнения. Одни авторы (П. А. Герцен, Е. В. Корчин и др.) рекомендуют удалять селезенку сразу по установлении диагноза, другие (X. X. Владос, В. И. Казанский и др.) считают, что операция допустима только при отсутствии успеха от консервативного лечения.

В вопросе о показаниях к спленэктомии имеет значение не столько форма болезни (первичная пли рецидивирующая), сколько стадия ее. В острой стадии геморрагической тромбопении на первый план выступают явления острой кровопотери, которая отодви­гает на второе место все другие проявления болезни. Кровопотеря приобретает столь угрожающий характер, что главной и даже единственной на данном этапе целью тера­пии является остановка кровотечения. Состояние больного требует решения этого во­проса в кратчайший срок. Так как все возможные консервативные методы остановки кровотечения при этом оказываются сплошь и рядом бессильными, настоятельно дик­туется необходимость срочного хирургического вмешательства. Спленэктомия в таких случаях является последним и в то же время наиболее мощным методом в системе кровостанавливающих мероприятий.

В хирургическом отделении республиканской больницы с 1955 по 1965 г. были опе­рированы 4 женщины и 1 мальчик в острой стадии болезни Верльгофа.

Наши наблюдения приводят к выводу, что от спленэктомии не следует отказываться и тогда, когда, казалось бы, величина кровопотери превзошла предельную грань и мы идем на операцию с самыми ничтожными шансами на спасение больного.

Приводим две истории болезни.

1. К., 17 лет, поступила в терапевтическое отделение республиканской больницы 6/Ѵ 1955 г. по поводу сильного маточного кровотечения. Отмечается также кровоте­чение из десен и обильные петехии на коже туловища и конечностей.

Консервативное лечение эффекта не дало, и 20/Ѵ больная срочно переведена в хи­рургическое отделение. Общее состояние ее крайне тяжелое, признаки предельной кро­вопотери: меловая бледность кожных покровов, слабый частый пульс, гем. 5,8 г %, тромбоцитов 50 тыс.

Больная взята в операционную. Под страховкой внутривенного переливания крови произведена операция под интубационным наркозом с применением релаксантов. Одна­ко состояние больной продолжало ухудшаться, АД упало до 75/40. Пульс 98, слабого наполнения. Назначено капельное переливание крови. Улучшение наступило только че­рез сутки, когда больной было перелито 700 мл крови, 3000 мл кровезаменителей и 5% раствора глюкозы с внутривенным и внутримышечным введением гидрокортизона по 50 мг.

Кровотечение прекратилось. Самочувствие больной прогрессивно улучшалось. Она выписана в хорошем состоянии.

2. Г., 20 лет, поступила в терапевтическое отделение по поводу впервые начавшегося профузного маточного и носового кровотечения с обильными геморрагическими высы­паниями на коже и высокой (38,5°) температурой.

Состояние больной крайне тяжелое, положение пассивное, головокружение, сон­ливость, шум в ушах, зевота. Резкая бледность кожных покровов и слизистых, десны разрыхлены, кровоточат, кровоизлияния на слизистых рта, зева и губ. Пульс 96, АД 100/50.

Гем. — 5 г%, Э. — 2 080 000, Л. 22 800, тромбоцитов 20 000, РОЭ 48 мм/час, протром­биновый индекс 91.

Четырехкратное переливание крови, внутримышечное введение раствора гидрокор­тизона по 50 мг 2 раза в сутки оказались безрезультатными. Кровотечение не прекрати­лось.

Под прикрытием переливания крови и интубационным обезболиванием с примене­нием релаксантов удалена селезенка.

Через 40 мин. после операции состояние больной внезапно ухудшилось, упало АД, кожные покровы и слизистые оболочки стали резко бледными. Пульс 140—150 только на сонных артериях, слабого наполнения.

В лучевую артерию перелито 440 мл крови, внутривенно 450 мл полиглюкина, 500 мл 8% раствора глюкозы с норадреналином и мезатоном. Затем внутривенно вве­ден 5% раствор глюкозы с гидрокортизоном (300 мг), внутримышечно 30 ЕД АКТГ, сер­дечно-сосудистые средства, хлористый кальций. Во вторую вену капельным методом перелита кровь. Организована подача увлажненного кислорода. АД поднялось до 110/70 мм и больше не снижалось. Кровотечение прекратилось, заживление раны про­шло первичным натяжением, больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Необходимо отметить важное значение при болезни Верльгофа стероидных гормо­нов, механизм действия которых сводится к уменьшению сосудистой проницаемости и подавлению иммуноаллергических реакций в организме. В связи с этим в комплексное лечение больных с болезнью Верльгофа в тяжелых случаях мы включали кортикосте­роидные гормоны. В первые дни назначения гормонов состояние больных улучшалось, явления геморрагического диатеза стихали. Однако спустя некоторое время заболева­ние вновь обострялось, геморрагический синдром приобретал угрожающий характер. В таких случаях консервативная терапия, включая и гормоны, была неэффективна, и спасительной мерой являлась спленэктомия.

У больных, леченных кортикостероидами, операция спленэктомии протекала благо­получно, если она проводилась под прикрытием последних.