Трахеостомия как метод лечения при тяжелом приступе бронхиальной астмы

Аннотация

Угроза летального исхода при бронхиальной астме связана чаще всего с разви­тием тяжелого, длительно не разрешающегося астматического состояния (statusasthmaticus). Б. Б. Коган в 1950 г. проанализировал по данным литературы и соб­ственным 60 летальных исходов при бронхиальной астме, из числа которых 40 насту­пило во время астматического приступа.

Полный текст

Угроза летального исхода при бронхиальной астме связана чаще всего с разви­тием тяжелого, длительно не разрешающегося астматического состояния (statusasthmaticus). Б. Б. Коган в 1950 г. проанализировал по данным литературы и соб­ственным 60 летальных исходов при бронхиальной астме, из числа которых 40 насту­пило во время астматического приступа. При этом наблюдалась закупорка просвета бронхов слизью, содержащей эозинофилы, спирали Куршмана и кристаллы Шарко — Лейдена Частичная или полная резистентность к действию бронхолитических средств, столь обычная при statusasthmaticus, указывает на второстепенное значение бронхо­спазма в патогенезе этого состояния. На первый план выдвигается механическая ок­клюзия бронхов вязким слизистым секретом, которая угрожает развитием асфиксии и может стать причиной летального исхода. В этих условиях эффективное лечение боль­ных бронхиальной астмой невозможно без механической очистки дыхательных путей от скопившейся в их просвете слизи. Waldblott(1949) предложил использовать для аспирации слизи бронхоскопию. Однако этот способ не может считаться эффективным, так как обструкция относится к мелким бронхам, недоступным для бронхоскопии (Marchandи vanHasselt, 1966). Кроме того, повторные бронхоскопии тягостны для больных и не всегда осуществимы из-за двигательного возбуждения и ларингоспазма (В. Д. Малышев и В. В. Сергевнин, 1961).

В. Д. Малышев и В. В. Сергевнин (1961) с успехом применили у одного больного при statusasthmaticusтрахеостомию. Через трахеостому систематически аспирирова­лась густая вязкая слизь, для разжижения которой авторы использовали введение в трахеостому раствора воды (2—4 мл 2% раствора 8—10 раз в сутки). Состояние больного значительно улучшилось уже на следующий день после вмешательства. Авто­ры пришли к выводу, что при тяжелом астматическом состоянии трахеостомия явля­ется спасительным мероприятием благодаря возможности осуществлять постоянный активный дренаж бронхиальной системы.

Д. А. Арапов и Ю Б. Исаков (1964) рассматривают астматическое состояние при бронхиальной астме в качестве одного из показаний к трахеостомии. Трахеостома используется для введения через нее веществ, растворяющих слизь, с последующим отсасыванием содержимого бронхиального дерева. Аналогичную рекомендацию дает и Б. Б. Коган (1964).

Marchand и vanHasselt(1966) для лечения 20 больных, находившихся в терми­нальном астматическом состоянии, резистентном к лекарствам, применили трахеосто­мию с последующим периодическим управляемым дыханием под давлением, промыва­ние бронхов теплым физиологическим раствором NaCl и отсасывание содержимого бронхов. Ацидоз коррегировался внутривенными вливаниями раствора бикарбоната натрия. Умерло 3 больных. У остальных было восстановлено состояние компенсации. I больной во время повторного приступа вновь подвергся трахеостомии с оставлением постоянной трахеостомы. Авторы ссылаются на работу Lanoff и Crawford(1964). ко­торые сообщили о трахеостомии с ручным искусственным дыханием при бронхиальной астме у детей.Таким образом, есть основание считать трахеостомию с комплексом действий, вос­станавливающих проходимость бронхов, и искусственным дыханием методом выбора в лечении больных со status asthmaticus. Тем не менее наблюдения над эффектив­ностью этих действий в лечении больных бронхиальной астмой еще весьма немного­численны. Показания к применению трахеостомии еще не могут считаться достаточно четко отработанными. Поэтому мы и сочли уместным представить наше наблюдение.

Д., 28 лет, поступила в отделение 11/Ѵ 1966 г. с жалобами на кашель с выделе­нием скудной слизисто-гнойной мокроты и периодические приступы удушья. Считает себя больной с осени 1963 г., когда после переохлаждения у нее возник кашель с мок­ротой. В сентябре 1964 г. впервые появились приступы удушья, которые купировались инъекциями эфедрина. Зимой 1964 г. приступы участились, стали ежедневными. В де­кабре 1965 г. произведено удаление шейных симпатических ганглиев. В марте 1966 г. больная лечилась иглоукалыванием с кратковременным эффектом. С середины апреля 1966 г. приступы резко участились (до 10 раз в сутки), с трудом поддавались повтор­ным инъекциям адреналина, эфедрина, диафиллина. На протяжении двух лет Д. пе­риодически принимала преднизолон.

Состояние больной крайне тяжелое, status asthmaticus. Выраженный цианоз ли­ца, конечностей, экспираторная одышка с числом дыханий до 40, при кашле выделя­ется незначительное количество мокроты. Пульс 120, ритмичный, АД 110/60 мм. Тоны сердца глухие. При перкуссии над легкими коробочный звук; дыхание ослабленное, много сухих свистящих хрипов, которые прослушиваются преимущественно на выдохе. Органы брюшной полости без особенностей. 12/Ѵ температура 38,5°, затем она стала субфебрильной. Л.— 11 750 со сдвигом влево (палочкоядерных 6%). В моче белок 1,5%о- Мокрота слизисто-гнойная, вязкая, содержит большое количество лейкоцитов. При посеве ее выделен гемолитический стрептококк, чувствительный к левомицетину. Назначены диафиллин с глюкозой внутривенно, инъекции адреналина под кожу, пипольфена, ингаляции кислорода. Больная выведена из астматического состояния, одна­ко приступы удушья у нее продолжались с частотой до 10—12 раз в сутки.

В ночь на 27/Ѵ у больной вновь развилось тяжелое астматическое состояние. Те­рапия бронхолитическими средствами не дала результата. АД снизилось до 80/60 мм. 27/Ѵ в 16 час. 30 мин. больная потеряла сознание, пульс и АД перестали определяться. После внутривенного введения гидрокортизона, эфедрина, норадреналина больная пришла в сознание. Начато капельное внутривенное вливание растворов глюкозы, NaCl, перелито 250 мл одногруппной крови. АД поднялось до 130/70 мм, но характер дыхания не изменился, состояние оставалось крайне тяжелым.

В связи с безуспешностью консервативной терапии 28/Ѵ в 12 час. под местной анестезией произведена верхняя трахеостомия. Состояние больной сразу же заметно улучшилось, уменьшился цианоз, больная стала спокойней. Через трахеостомическую канюлю периодически отсасывалось вязкое слизисто-гнойное содержимое трахеи и бронхов. Кроме того, трахеостомическая канюля использован^ для искусственного ды­хания кислородом при помощи наркозного аппарата, в трахею вводился пенициллин. Наряду с этим продолжалась и общая терапия (триамсинолон, адреналин, диафиллин, строфантин, пипольфен, промедол, люминал). К утру 29/Vбольная выведена из астма­тического состояния. В первые дни отмечались легкие приступы удушья 1—4 раза в день. Они легко купировались адреналином, а со 2/ѴІ прекратились вовсе. На 3-й день после трахеостомии температура нормализовалась. Цианоз и одышка исчезли. В легких прослушивались лишь единичные сухие хрипы. 1/ѴІ удалена трахеостомиче­ская канюля. Рана зажила с образованием небольшого рубца. 29/ѴІ Д. выписана во вполне удовлетворительном состоянии. В течение последующих трех месяцев за медицинской помощью не обращалась, чувствует себя хорошо.