Tracheostomy as a treatment for a severe attack of bronchial asthma

Abstract

The threat of death in bronchial asthma is most often associated with the development of a severe, long-term unresolved asthmatic condition (statusasthmaticus). B. B. Kogan in 1950 analyzed according to the literature and his own 60 deaths in bronchial asthma, of which 40 occurred during an asthmatic attack.

Full Text

Угроза летального исхода при бронхиальной астме связана чаще всего с разви­тием тяжелого, длительно не разрешающегося астматического состояния (statusasthmaticus). Б. Б. Коган в 1950 г. проанализировал по данным литературы и соб­ственным 60 летальных исходов при бронхиальной астме, из числа которых 40 насту­пило во время астматического приступа. При этом наблюдалась закупорка просвета бронхов слизью, содержащей эозинофилы, спирали Куршмана и кристаллы Шарко — Лейдена Частичная или полная резистентность к действию бронхолитических средств, столь обычная при statusasthmaticus, указывает на второстепенное значение бронхо­спазма в патогенезе этого состояния. На первый план выдвигается механическая ок­клюзия бронхов вязким слизистым секретом, которая угрожает развитием асфиксии и может стать причиной летального исхода. В этих условиях эффективное лечение боль­ных бронхиальной астмой невозможно без механической очистки дыхательных путей от скопившейся в их просвете слизи. Waldblott(1949) предложил использовать для аспирации слизи бронхоскопию. Однако этот способ не может считаться эффективным, так как обструкция относится к мелким бронхам, недоступным для бронхоскопии (Marchandи vanHasselt, 1966). Кроме того, повторные бронхоскопии тягостны для больных и не всегда осуществимы из-за двигательного возбуждения и ларингоспазма (В. Д. Малышев и В. В. Сергевнин, 1961).

В. Д. Малышев и В. В. Сергевнин (1961) с успехом применили у одного больного при statusasthmaticusтрахеостомию. Через трахеостому систематически аспирирова­лась густая вязкая слизь, для разжижения которой авторы использовали введение в трахеостому раствора воды (2—4 мл 2% раствора 8—10 раз в сутки). Состояние больного значительно улучшилось уже на следующий день после вмешательства. Авто­ры пришли к выводу, что при тяжелом астматическом состоянии трахеостомия явля­ется спасительным мероприятием благодаря возможности осуществлять постоянный активный дренаж бронхиальной системы.

Д. А. Арапов и Ю Б. Исаков (1964) рассматривают астматическое состояние при бронхиальной астме в качестве одного из показаний к трахеостомии. Трахеостома используется для введения через нее веществ, растворяющих слизь, с последующим отсасыванием содержимого бронхиального дерева. Аналогичную рекомендацию дает и Б. Б. Коган (1964).

Marchand и vanHasselt(1966) для лечения 20 больных, находившихся в терми­нальном астматическом состоянии, резистентном к лекарствам, применили трахеосто­мию с последующим периодическим управляемым дыханием под давлением, промыва­ние бронхов теплым физиологическим раствором NaCl и отсасывание содержимого бронхов. Ацидоз коррегировался внутривенными вливаниями раствора бикарбоната натрия. Умерло 3 больных. У остальных было восстановлено состояние компенсации. I больной во время повторного приступа вновь подвергся трахеостомии с оставлением постоянной трахеостомы. Авторы ссылаются на работу Lanoff и Crawford(1964). ко­торые сообщили о трахеостомии с ручным искусственным дыханием при бронхиальной астме у детей.Таким образом, есть основание считать трахеостомию с комплексом действий, вос­станавливающих проходимость бронхов, и искусственным дыханием методом выбора в лечении больных со status asthmaticus. Тем не менее наблюдения над эффектив­ностью этих действий в лечении больных бронхиальной астмой еще весьма немного­численны. Показания к применению трахеостомии еще не могут считаться достаточно четко отработанными. Поэтому мы и сочли уместным представить наше наблюдение.

Д., 28 лет, поступила в отделение 11/Ѵ 1966 г. с жалобами на кашель с выделе­нием скудной слизисто-гнойной мокроты и периодические приступы удушья. Считает себя больной с осени 1963 г., когда после переохлаждения у нее возник кашель с мок­ротой. В сентябре 1964 г. впервые появились приступы удушья, которые купировались инъекциями эфедрина. Зимой 1964 г. приступы участились, стали ежедневными. В де­кабре 1965 г. произведено удаление шейных симпатических ганглиев. В марте 1966 г. больная лечилась иглоукалыванием с кратковременным эффектом. С середины апреля 1966 г. приступы резко участились (до 10 раз в сутки), с трудом поддавались повтор­ным инъекциям адреналина, эфедрина, диафиллина. На протяжении двух лет Д. пе­риодически принимала преднизолон.

Состояние больной крайне тяжелое, status asthmaticus. Выраженный цианоз ли­ца, конечностей, экспираторная одышка с числом дыханий до 40, при кашле выделя­ется незначительное количество мокроты. Пульс 120, ритмичный, АД 110/60 мм. Тоны сердца глухие. При перкуссии над легкими коробочный звук; дыхание ослабленное, много сухих свистящих хрипов, которые прослушиваются преимущественно на выдохе. Органы брюшной полости без особенностей. 12/Ѵ температура 38,5°, затем она стала субфебрильной. Л.— 11 750 со сдвигом влево (палочкоядерных 6%). В моче белок 1,5%о- Мокрота слизисто-гнойная, вязкая, содержит большое количество лейкоцитов. При посеве ее выделен гемолитический стрептококк, чувствительный к левомицетину. Назначены диафиллин с глюкозой внутривенно, инъекции адреналина под кожу, пипольфена, ингаляции кислорода. Больная выведена из астматического состояния, одна­ко приступы удушья у нее продолжались с частотой до 10—12 раз в сутки.

В ночь на 27/Ѵ у больной вновь развилось тяжелое астматическое состояние. Те­рапия бронхолитическими средствами не дала результата. АД снизилось до 80/60 мм. 27/Ѵ в 16 час. 30 мин. больная потеряла сознание, пульс и АД перестали определяться. После внутривенного введения гидрокортизона, эфедрина, норадреналина больная пришла в сознание. Начато капельное внутривенное вливание растворов глюкозы, NaCl, перелито 250 мл одногруппной крови. АД поднялось до 130/70 мм, но характер дыхания не изменился, состояние оставалось крайне тяжелым.

В связи с безуспешностью консервативной терапии 28/Ѵ в 12 час. под местной анестезией произведена верхняя трахеостомия. Состояние больной сразу же заметно улучшилось, уменьшился цианоз, больная стала спокойней. Через трахеостомическую канюлю периодически отсасывалось вязкое слизисто-гнойное содержимое трахеи и бронхов. Кроме того, трахеостомическая канюля использован^ для искусственного ды­хания кислородом при помощи наркозного аппарата, в трахею вводился пенициллин. Наряду с этим продолжалась и общая терапия (триамсинолон, адреналин, диафиллин, строфантин, пипольфен, промедол, люминал). К утру 29/Vбольная выведена из астма­тического состояния. В первые дни отмечались легкие приступы удушья 1—4 раза в день. Они легко купировались адреналином, а со 2/ѴІ прекратились вовсе. На 3-й день после трахеостомии температура нормализовалась. Цианоз и одышка исчезли. В легких прослушивались лишь единичные сухие хрипы. 1/ѴІ удалена трахеостомиче­ская канюля. Рана зажила с образованием небольшого рубца. 29/ѴІ Д. выписана во вполне удовлетворительном состоянии. В течение последующих трех месяцев за медицинской помощью не обращалась, чувствует себя хорошо.