О патогенезе ранней анемии у недоношенных детей

Аннотация

Анемия недоношенных детей, развивающаяся в первые 3—4 месяца их жизни (в связи с чем она названа ранней), впервые была описана еще Гундобиным в 1893 г.

Полный текст

Анемия недоношенных детей, развивающаяся в первые 3—4 месяца их жизни (в связи с чем она названа ранней), впервые была описана еще Гундобиным в 1893 г. Однако и до настоящего времени этиология и патогенез этого заболевания остаются до конца не выясненными. Согласно старым представлениям, ранней анемией неизбежно заболевал каждый недоношенный ребенок, нередко независимо от условий выхажи­вания и проводимых профилактических мероприятий.

За последние годы существенным образом изменились методы выхаживания недо­ношенных детей. В частности, в нашем институте внедрен инкубаторный метод, ранняя профилактика рахита, а также целый ряд мер, направленных на регуляцию обменных процессов, что, естественно, отразилось не только на физическом развитии недоношен­ных детей, но и на их заболеваемости анемией.

Анализ нашего клинического материала показал, что современные методы выха­живания недоношенных позволяют избежать развития глубоких анемий. И все же лег­кие ее формы (Гем. — 7,5 — 9,6 г%) или тенденция к анемизации (Гем. ниже 11,6 г %) отмечаются довольно часто, особенно у детей с большей степенью недонашивания, что на первый взгляд подтверждает теорию о костномозговой недостаточности, которую поддерживает А. Ф. Тур и др. Однако тщательный анализ клинических наблюдений по­казывает, что тенденция к анемизации во всех весовых группах намечается примерно в одни и те же сроки, а именно чаще всего между 30 и 45-м днями жизни. Кроме того, не выявлено разницы в глубине анемизации в различных весовых группах, в то время как согласно этому взгляду у более глубоко недоношенных детей следовало ожидать к более выраженной анемизации. Исследования ретикулоцитов периферической крови, проведенные «Л С. Пробатовой, E. Н. Мосягиной и др., свидетельствуют, что костный мозг недоношенного ребенка в этот период является вполне активным. Все эти данные позволяют думать, что функциональная недостаточность костного мозга у недоношен­ных детей, по-видимому, не является единственной и ведущей причиной развития ранней анемии. Можно согласиться с Л. Е. Пробатовой и E. Н. Мосягиной, которые говорят об относительной недостаточности костномозгового кроветворения, связанной с бурным ростом недоношенного ребенка. Но наряду с этим, надо полагать, имеют значение и другие причинные моменты. Известно, что у недоношенных детей так называемая физио­логическая желтуха отличается большой выраженностью и продолжительностью. Этот наблюдаемый в клинике факт дал некоторым авторам основание считать высокий гемо­лиз у недоношенных детей одной из причин ранней анемии. Согласно данным Л. Е. Про­батовой, Фанкони и др., относительная недостаточность костного мозга и высокий гемолиз являются этиологическими факторами ранней анемизации недоношенных детей. Однако Schulman и сотр., Zeisel не придают повышенному гемолизу большого значе­ния, так как ежедневная скорость снижения гемоглобина и количества эритроцитов у недоношенных была лишь несколько выше, чем в норме поскольку вопрос является спорным, мы исследовали показатели красной крови у недоношенных детей в динамике в зависимости от степени билирубинемии. Обследуемые недоношенные дети были раз­делены на 2 группы. Критерием служило содержание билирубина крови на высоте билирубинемии I гр. составили дети с содержанием билирубина в сыворотке крови до 5 мг% (26 чел.), II — с содержанием более 5 мг % (78 чел.). Соотношение коли чества детей в группах подтверждает известное положение о том, что билирубинемия у недо­ношенных детей часто носит выраженный характер. Показатели красной крови изуча­лись при этом еженедельно на 1-м месяце жизни, затем с интервалом в две недели до 2,5—3-месячного возраста. Кривые числа эритроцитов и общего гемоглобина, несмотря на большую разницу в степени билирубинемии, шли параллельно почти на одном itтом же уровне в обеих группах, а цифровые величины этих показателей не имели статисти­чески достоверной разницы (Р>0,05). Эти данные показывают, что высокая билируби­немия не сопровождается выраженным снижением количества эритроцитов и общего гемоглобина в периферической крови. Наблюдающаяся небольшая разница в средних величинах эритроцитов и гемоглобина в обследованных группах может свидетельство­вать лишь о несколько повышенном гемолизе. Высокое содержание билирубина в сы­воротке и длительность билирубинемии, нам представляется, связаны в большей мере с недостаточностью функции печени недоношенных детей, чем непосредственно с гемо­лизом. В связи с недостаточностью билирубинконъюгационной функции печени, а также ее ферментных систем (глюкуронилтрансферазы) не обеспечивается своевременный пере­ход нерастворимого билирубина в растворимый, что ведет к накоплению нерастворимого билирубина в сыворотке крови (Л. Рачев, Й. Тодоров, Ст. Статев, 1962; В. А. Таболин, Ю. Е. Вельтищев, 1965; Klinke, 1966). Думается, что роль гемолиза в ранней анеми­зации недоношенных детей относительно невелика. Можно говорить лишь об неадек­ватном гемопоэзе в этот период.

С тех пор как было открыто два типа гемоглобина у человека—фетальный и взрос­лый, естественно, возник интерес к изучению их взаимоотношений в различные возраст­ные периоды у детей вообще и у недоношенных в частности. Собственные данные и результаты исследований других авторов (Е. Е. Бадюк, Schulman и сотр.) показали, что содержание фетального гемоглобина в первые 4—6 недель жизни довольно ста­бильно, снижение его идет очень медленно. По-видимому, гемолизируются как эритро­циты, содержащие фетальный гемоглобин, так и эритроциты, несущие в себе взрослый тип гемоглобина. Наблюдения за динамикой изменений фетального гемоглобина у детей с нормальными показателями красной крови и у детей с тенденцией к анемизации не выявили закономерной разницы. Напрашивается вывод, что постепенное снижение активности фетального кроветворения не является причиной ранней анемизации недо­ношенных детей. Однако при исследовании фетального гемоглобина в динамике нам удалось установить очень важный факт. В месячном возрасте отмечается статистически достоверное увеличение относительного содержания фетального гемоглобина при сниже­нии общего гемоглобина у тех детей, у которых в последующем развивается анемия или намечается тенденция к анемизации. По видимому, уже в этом возрасте начинает проявляться недостаточность красного ростка костного мозга, в результате снижается содержание общего гемоглобина за счет снижения взрослого типа гемоглобина, что ведет к относительному возрастанию содержания фетального гемоглобина. В этом воз­расте еще нет бурного развития недоношенных детей, они едва восстанавливают свой первоначальный вес, поэтому не приходится говорить об относительной недостаточности костномозгового кровотворения, связанной с интенсивным ростом. Видимо, есть еще какие-то факторы, влияющие на гемопоэз. Возможно, это дефицит железа. Однако данные литературы по изучению обмена железа у недоношенных детей свидетельствуют о диаметрально противоположных мнениях по этому вопросу. Так, по данным Фанкони и др. ранняя анемия недоношенных не может быть железодефицитной, поскольку она носит нормо- или гиперхромный характер. Другие же исследователи (T. Н. Волкова, А. И. Титов) наблюдали как гипохромию, так и микроцитоз, свойственные железодефи­цитным анемиям. Отсутствие эффекта от профилактического применения препаратов железа также как будто исключало возможность дефицита железа. Но после того как был синтезирован препарат железа для внутримышечного применения (inferon) и с успехом использован в клинике, вопрос о роли железа в ранней анемизации недоно­шенных детей приобрел новое значение. Накопившиеся сведения далеко не полностью освещают вопросы обмена железа в организме недоношенного ребенка.

Отсутствие эффекта от применения препаратов железа перорально, видимо, свя­зано с плохим их всасыванием в желудочно-кишечном тракте, которое зависит от мно­гих условий: от напряжения кислотности желудочного сока, дефицита железа в орга­низме, количества железа, депонированного в органах, от показателей красной крови, от физико-химических свойств самого препарата. Нас прежде всего интересовал вопрос о запасах железа у недоношенных детей, с которыми они рождаются. Основными органами-депо железа являются костный мозг, печень и селезенка, в которых оно находится главным образом в виде гемосидерина и ферритина. Отложение железа в указанных органах происходит еще внутриутробно, начиная с ранних сроков беремен ности, и особенно интенсивно с конца 7-го месяца беременности (И. А. Атауллаханэв)» Доношенные новорожденные рождаются с высоким процентным содержанием железа в печени. Так, по данным различных авторов, оно равно 41,26—47,4 мг%, в то время как у взрослых—лишь 17,8 мг% (А. И. Зизум).

Исследования, проведенные нами и рядом других авторов, показали, что процентное содержание железа в печени и селезенке у недоношенных детей примерно такое же, как у доношенных, в связи с чем создается впечатление, что недоношенные дети внутри­утробно успевают депонировать достаточное его количество. Однако истинные запасы железа могут быть определены лишь в перечислении на абсолютные величины. Абсолют­ные величины депонированного в печени и селезенке недоношенных детей железа в 2—3 раза меньше, чем у доношенных. И чем более недоношен ребенок, тем меньше железа откладывается в его органах-депо. Таким образом, недоношенный ребенок рождается с выраженным дефицитом железа.

Процессы анемизации недоношенных и доношенных детей в первые месяцы жизни идентичны, лишь у последних они менее выражены (Undritz, Schulman и сотр.). По мнению Undritz, в этот период интенсивного роста детей происходит как бы «разбав­ление» железа тела и вместе с этим падение гемоглобина. Известно, что доношенные дети к году утраивают свой вес при рождении, в то время как недоношенные могут к этому сроку усемерить его, в силу чего и анемизация у них выражена значительнее. Восполнение же запасов железа извне не может быть достигнуто вследствие вскармли­вания детей в основном молоком, которое бедно железом. К тому же доношенные дети, как показали наши исследования, имеют большие запасы железа при рождении. Дан­ные других авторов и результаты собственных исследований дают нам основание пола­гать, что значительный дефицит депонированного в печени и селезенке недоношенных детей железа не может не играть существенной роли в развитии у них ранней анемии. Косвенным подтверждением нашего предположения служит более низкое содержание железа в органах-депо у недоношенных детей из двойни, у которых ранняя анемия раз­вивается чаще, чем у детей, родившихся от одноплодной беременности. Кроме того, у новорожденных от матерей с анемией наблюдалось снижение всех показателей крас­ной крови, микроцитоз, снижение уровня негеминного железа в сыворотке крови уже с первых дней жизни (T. Н. Волкова, Л. Г. Афонина и Т. В. Мигина), что в свою оче­редь подтверждает значение для ранней анемизации железа, депонированного в периоде внутриутробного развития. Запасы железа в печени детей, родившихся от матерей с анемией, как показали наши исследования, меньше, чем у детей, родившихся от здо­ровых женщин.

Резюмируя сказанное, можно, по-видимому, заключить, что ранняя анемия недоно­шенных является келезодефицитнои. Относительная же недостаточность костномоз­гового кровотворения, по всей вероятности, связана прежде всего с дефицитом железа. Изучение других сторон обмена железа должно помочь окончательному выяснению роли железа в генезе ранней анемии недоношенных детей.