On the pathogenesis of early anemia in premature babies
- Authors: Sultanova G.F.1
-
Affiliations:
- Sverdlovsk Research Institute of Maternity and Infancy Protection of the Ministry of Health of the RSFSR
- Issue: Vol 49, No 1 (1968)
- Pages: 35-38
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/60100
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj60100
- ID: 60100
Cite item
Full Text
Abstract
Anemia of premature babies, which develops in the first 3-4 months of their life (in connection with which it is called early), was first described by Gundobin in 1893.
Keywords
Full Text
Анемия недоношенных детей, развивающаяся в первые 3—4 месяца их жизни (в связи с чем она названа ранней), впервые была описана еще Гундобиным в 1893 г. Однако и до настоящего времени этиология и патогенез этого заболевания остаются до конца не выясненными. Согласно старым представлениям, ранней анемией неизбежно заболевал каждый недоношенный ребенок, нередко независимо от условий выхаживания и проводимых профилактических мероприятий.
За последние годы существенным образом изменились методы выхаживания недоношенных детей. В частности, в нашем институте внедрен инкубаторный метод, ранняя профилактика рахита, а также целый ряд мер, направленных на регуляцию обменных процессов, что, естественно, отразилось не только на физическом развитии недоношенных детей, но и на их заболеваемости анемией.
Анализ нашего клинического материала показал, что современные методы выхаживания недоношенных позволяют избежать развития глубоких анемий. И все же легкие ее формы (Гем. — 7,5 — 9,6 г%) или тенденция к анемизации (Гем. ниже 11,6 г %) отмечаются довольно часто, особенно у детей с большей степенью недонашивания, что на первый взгляд подтверждает теорию о костномозговой недостаточности, которую поддерживает А. Ф. Тур и др. Однако тщательный анализ клинических наблюдений показывает, что тенденция к анемизации во всех весовых группах намечается примерно в одни и те же сроки, а именно чаще всего между 30 и 45-м днями жизни. Кроме того, не выявлено разницы в глубине анемизации в различных весовых группах, в то время как согласно этому взгляду у более глубоко недоношенных детей следовало ожидать к более выраженной анемизации. Исследования ретикулоцитов периферической крови, проведенные «Л С. Пробатовой, E. Н. Мосягиной и др., свидетельствуют, что костный мозг недоношенного ребенка в этот период является вполне активным. Все эти данные позволяют думать, что функциональная недостаточность костного мозга у недоношенных детей, по-видимому, не является единственной и ведущей причиной развития ранней анемии. Можно согласиться с Л. Е. Пробатовой и E. Н. Мосягиной, которые говорят об относительной недостаточности костномозгового кроветворения, связанной с бурным ростом недоношенного ребенка. Но наряду с этим, надо полагать, имеют значение и другие причинные моменты. Известно, что у недоношенных детей так называемая физиологическая желтуха отличается большой выраженностью и продолжительностью. Этот наблюдаемый в клинике факт дал некоторым авторам основание считать высокий гемолиз у недоношенных детей одной из причин ранней анемии. Согласно данным Л. Е. Пробатовой, Фанкони и др., относительная недостаточность костного мозга и высокий гемолиз являются этиологическими факторами ранней анемизации недоношенных детей. Однако Schulman и сотр., Zeisel не придают повышенному гемолизу большого значения, так как ежедневная скорость снижения гемоглобина и количества эритроцитов у недоношенных была лишь несколько выше, чем в норме поскольку вопрос является спорным, мы исследовали показатели красной крови у недоношенных детей в динамике в зависимости от степени билирубинемии. Обследуемые недоношенные дети были разделены на 2 группы. Критерием служило содержание билирубина крови на высоте билирубинемии I гр. составили дети с содержанием билирубина в сыворотке крови до 5 мг% (26 чел.), II — с содержанием более 5 мг % (78 чел.). Соотношение коли чества детей в группах подтверждает известное положение о том, что билирубинемия у недоношенных детей часто носит выраженный характер. Показатели красной крови изучались при этом еженедельно на 1-м месяце жизни, затем с интервалом в две недели до 2,5—3-месячного возраста. Кривые числа эритроцитов и общего гемоглобина, несмотря на большую разницу в степени билирубинемии, шли параллельно почти на одном itтом же уровне в обеих группах, а цифровые величины этих показателей не имели статистически достоверной разницы (Р>0,05). Эти данные показывают, что высокая билирубинемия не сопровождается выраженным снижением количества эритроцитов и общего гемоглобина в периферической крови. Наблюдающаяся небольшая разница в средних величинах эритроцитов и гемоглобина в обследованных группах может свидетельствовать лишь о несколько повышенном гемолизе. Высокое содержание билирубина в сыворотке и длительность билирубинемии, нам представляется, связаны в большей мере с недостаточностью функции печени недоношенных детей, чем непосредственно с гемолизом. В связи с недостаточностью билирубинконъюгационной функции печени, а также ее ферментных систем (глюкуронилтрансферазы) не обеспечивается своевременный переход нерастворимого билирубина в растворимый, что ведет к накоплению нерастворимого билирубина в сыворотке крови (Л. Рачев, Й. Тодоров, Ст. Статев, 1962; В. А. Таболин, Ю. Е. Вельтищев, 1965; Klinke, 1966). Думается, что роль гемолиза в ранней анемизации недоношенных детей относительно невелика. Можно говорить лишь об неадекватном гемопоэзе в этот период.
С тех пор как было открыто два типа гемоглобина у человека—фетальный и взрослый, естественно, возник интерес к изучению их взаимоотношений в различные возрастные периоды у детей вообще и у недоношенных в частности. Собственные данные и результаты исследований других авторов (Е. Е. Бадюк, Schulman и сотр.) показали, что содержание фетального гемоглобина в первые 4—6 недель жизни довольно стабильно, снижение его идет очень медленно. По-видимому, гемолизируются как эритроциты, содержащие фетальный гемоглобин, так и эритроциты, несущие в себе взрослый тип гемоглобина. Наблюдения за динамикой изменений фетального гемоглобина у детей с нормальными показателями красной крови и у детей с тенденцией к анемизации не выявили закономерной разницы. Напрашивается вывод, что постепенное снижение активности фетального кроветворения не является причиной ранней анемизации недоношенных детей. Однако при исследовании фетального гемоглобина в динамике нам удалось установить очень важный факт. В месячном возрасте отмечается статистически достоверное увеличение относительного содержания фетального гемоглобина при снижении общего гемоглобина у тех детей, у которых в последующем развивается анемия или намечается тенденция к анемизации. По видимому, уже в этом возрасте начинает проявляться недостаточность красного ростка костного мозга, в результате снижается содержание общего гемоглобина за счет снижения взрослого типа гемоглобина, что ведет к относительному возрастанию содержания фетального гемоглобина. В этом возрасте еще нет бурного развития недоношенных детей, они едва восстанавливают свой первоначальный вес, поэтому не приходится говорить об относительной недостаточности костномозгового кровотворения, связанной с интенсивным ростом. Видимо, есть еще какие-то факторы, влияющие на гемопоэз. Возможно, это дефицит железа. Однако данные литературы по изучению обмена железа у недоношенных детей свидетельствуют о диаметрально противоположных мнениях по этому вопросу. Так, по данным Фанкони и др. ранняя анемия недоношенных не может быть железодефицитной, поскольку она носит нормо- или гиперхромный характер. Другие же исследователи (T. Н. Волкова, А. И. Титов) наблюдали как гипохромию, так и микроцитоз, свойственные железодефицитным анемиям. Отсутствие эффекта от профилактического применения препаратов железа также как будто исключало возможность дефицита железа. Но после того как был синтезирован препарат железа для внутримышечного применения (inferon) и с успехом использован в клинике, вопрос о роли железа в ранней анемизации недоношенных детей приобрел новое значение. Накопившиеся сведения далеко не полностью освещают вопросы обмена железа в организме недоношенного ребенка.
Отсутствие эффекта от применения препаратов железа перорально, видимо, связано с плохим их всасыванием в желудочно-кишечном тракте, которое зависит от многих условий: от напряжения кислотности желудочного сока, дефицита железа в организме, количества железа, депонированного в органах, от показателей красной крови, от физико-химических свойств самого препарата. Нас прежде всего интересовал вопрос о запасах железа у недоношенных детей, с которыми они рождаются. Основными органами-депо железа являются костный мозг, печень и селезенка, в которых оно находится главным образом в виде гемосидерина и ферритина. Отложение железа в указанных органах происходит еще внутриутробно, начиная с ранних сроков беремен ности, и особенно интенсивно с конца 7-го месяца беременности (И. А. Атауллаханэв)» Доношенные новорожденные рождаются с высоким процентным содержанием железа в печени. Так, по данным различных авторов, оно равно 41,26—47,4 мг%, в то время как у взрослых—лишь 17,8 мг% (А. И. Зизум).
Исследования, проведенные нами и рядом других авторов, показали, что процентное содержание железа в печени и селезенке у недоношенных детей примерно такое же, как у доношенных, в связи с чем создается впечатление, что недоношенные дети внутриутробно успевают депонировать достаточное его количество. Однако истинные запасы железа могут быть определены лишь в перечислении на абсолютные величины. Абсолютные величины депонированного в печени и селезенке недоношенных детей железа в 2—3 раза меньше, чем у доношенных. И чем более недоношен ребенок, тем меньше железа откладывается в его органах-депо. Таким образом, недоношенный ребенок рождается с выраженным дефицитом железа.
Процессы анемизации недоношенных и доношенных детей в первые месяцы жизни идентичны, лишь у последних они менее выражены (Undritz, Schulman и сотр.). По мнению Undritz, в этот период интенсивного роста детей происходит как бы «разбавление» железа тела и вместе с этим падение гемоглобина. Известно, что доношенные дети к году утраивают свой вес при рождении, в то время как недоношенные могут к этому сроку усемерить его, в силу чего и анемизация у них выражена значительнее. Восполнение же запасов железа извне не может быть достигнуто вследствие вскармливания детей в основном молоком, которое бедно железом. К тому же доношенные дети, как показали наши исследования, имеют большие запасы железа при рождении. Данные других авторов и результаты собственных исследований дают нам основание полагать, что значительный дефицит депонированного в печени и селезенке недоношенных детей железа не может не играть существенной роли в развитии у них ранней анемии. Косвенным подтверждением нашего предположения служит более низкое содержание железа в органах-депо у недоношенных детей из двойни, у которых ранняя анемия развивается чаще, чем у детей, родившихся от одноплодной беременности. Кроме того, у новорожденных от матерей с анемией наблюдалось снижение всех показателей красной крови, микроцитоз, снижение уровня негеминного железа в сыворотке крови уже с первых дней жизни (T. Н. Волкова, Л. Г. Афонина и Т. В. Мигина), что в свою очередь подтверждает значение для ранней анемизации железа, депонированного в периоде внутриутробного развития. Запасы железа в печени детей, родившихся от матерей с анемией, как показали наши исследования, меньше, чем у детей, родившихся от здоровых женщин.
Резюмируя сказанное, можно, по-видимому, заключить, что ранняя анемия недоношенных является келезодефицитнои. Относительная же недостаточность костномозгового кровотворения, по всей вероятности, связана прежде всего с дефицитом железа. Изучение других сторон обмена железа должно помочь окончательному выяснению роли железа в генезе ранней анемии недоношенных детей.
About the authors
G. F. Sultanova
Sverdlovsk Research Institute of Maternity and Infancy Protection of the Ministry of Health of the RSFSR
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Pediatric Department
Russian Federation