Опыт бронхоскопии под наркозом

Аннотация

Техника бронхоскопии разработана достаточно детально. Однако вопрос о выбо­ре обезболивания при бронхоскопии, производимой по разным поводам, до сих пор обсуждается.

Полный текст

Бронхоскопия под местным обезболиванием связана с некоторыми опасностями, осложнениями и неудобствами. Среди них следует упомянуть о возможной токсично­сти обычно используемых растворов дикаина. По Ю. И. Мушковской (1957) те или иные осложнения, связанные с анестезией, наблюдались в 14%. Кроме того, отрица­тельной стороной местного обезболивания является участие в процедуре больного, что наносит ему психическую травму. Согласно нашему опыту, при местной анестезии часто нет условий для методичного, неторопливого бронхоскопического исследования и эндобронхиальных манипуляций, особенно в левой половине бронхиального дерева.

Мы проводили бронхоскопию под барбитуровым наркозом после премедикации 2% раствором промедола (1 мл) и 0,1% (0,5—1 мл) сернокислого атропина, вводя мед­ленно внутривенно 2,5% раствор тиопентала (500—1000 мг сухого вещества). Для ре­лаксации применяли листенон (2% раствор). Такая последовательность и дозировка ме­дикаментов рекомендуются Г. И. Лукомским (1963) и др. Мы пользовались бронхоскопом Брюнингса. Верхнедолевые бронхи осматрива­лись через оптический бронхоскоп. Подачу кислорода и периодическое управляемое дыхание производили через штуцер, вмонтированный в проксимальный конец тубуса. Герметичность достигалась рыхлой тампонадой носоглотки или раздуванием резино­вой манжеты, надетой на тубус бронхоскопа.

Всего нами выполнено 120 бронхоскопий под наркозом у 111 больных. Мужчин было 77, женщин — 34. В возрасте от 21 до 40 лет было 70 чел., старше — 36.

У 83 больных были разные формы туберкулеза легких, у 14 — рак легкого, у 12— хронические нагноительные заболевания, у 1 — спонтанный пневмоторакс и у 1 — брон­хоаденит.

У больных туберкулезом бронхоскопически обнаружены изменения слизистой на различных уровнях трахеобронхиального дерева. Наиболее частым симптомом была гиперемия (у 30 из 83 больных).

У большинства больных бронхоскопия производилась после интенсивной антибак­териальной терапии в течение 3—8 месяцев. Поэтому инфильтрат был обнаружен толь­ко у 1 больного.

В результате регрессии эндобронхиального туберкулеза при наличии активных деструктивных изменений в легочной ткани у 1 больного было сужение верхнедолево­го бронха справа без рентгенологических признаков ателектаза.

На нашем материале четко выявилось несоответствие бронхоскопических и кли­нических данных. У всех больных, за исключением одного, не было клинических и рент генологических признаков эндобронхиального туберкулеза, между тем как бронхоско­пически были обнаружены различные по протяженности и характеру изменения. Дис­социация клинических и рентгенологических данных (даже при выраженных формах эндобронхиального туберкулеза) свидетельствует о необходимости проводить бронхоскопию при туберкулезе легких, особенно при установлении показаний к опера­тивному вмешательству.

У 12 больных туберкулемами легких антибактериальная терапия не привела к за­метной регрессии туберкулом. Рентгенологически определялись больших и средних раз­меров туберкуломы с деструкцией. У половины больных сохранялось бацилловыделе- ние. Бронхоскопически были выявлен ы изменения у 2 больных, причем у 1 они имели характер ограниченного инфильтрата. Продолжение общей и местной антибактери­альной терапии обеспечило обратное развитие процесса в бронхах.

Из 19 больных с очаговым и диссеминированным туберкулезом легких изменения на слизистой трахеи и бронхов найдены у 7. преобладала ограниченная и распростра­ненная гиперемия. У 2 больных обнаружены высыпания отдельных бугорков, которые расценены как туберкулезные.

При хронических нагноительных заболеваниях легких распространенная и огра­ниченная гиперемия воспалительного характера слизистой бронха, главным образом на стороне поражения, распознана у 9 больных из 12. Воспалительныя процесс имел характер гипертрофического гнойного бронхита с разрыхленной слизистом гнойными фиксированными наложениями. И здесь мы отметили несоответствие клинических, рентгенологических и эндоскопических данных. Иногда эндоскопически определяй тся распространенный гнойный эндобронхит у больных с небольшим количеством мокроты, при малом кашле и скудных аускультативных данных.

В комплексной диагностике рака легкого большое значение имеет выявление эле­ментов опухоли в отделяемом из трахеобронхиального дерева. На частоту обнаружения атипических клеток влияет способ забора материала для анагизт (Ф. Г. Уллов, 1963). Исследование мокроты на элементы опухоли подтвердило клинико-рентгеноло­гический диагноз у 7 больных из 14, исследование мазков из брэнхналь ого дерева — у 11. В мазках из бронхов клетки обнаруживались в большем количестве, располага­лись комплексами, что облегчает цитологическую диагностику. У 4 больных опухоль эндобронхиальной локализации была установлена эндоскопически. У 2 больных из-за особенностей анатомического характера введение интубационной трубки не удалось. Интересно отметить, что у одного из этих больных в другом лечебном учреждении ин­тубация под наркозом также оказалась невозможной. У другого больного бронхоско­пия удалась при повторной попытке. У остальных 109 больных она была осуществлена без особых затруднений. У одного больного после исследования при восстановившем­ся дыхании и сознании наступил ларингоспазм. Трахеостомия была крайне затрудне­на, и только трахеоцентез и инсуфляция кислорода через толстую иглу вывели боль­ного из крайне тяжелого состояния.

Трахеоцентез заслуживает внимания как способ борьбы с острой дыхательной не­достаточностью в результате непроходимости голосовой щели из-за спазма. В подоб­ных случаях трахеотомия чревата опасностями из-за невозможности придать больно­му необходимого положения при крайне тяжелом состоянии. Кроме того, трахеотомия связана с потерей времени. Прокол трахеи для подачи кислорода, аспирации гноя и слизи использовался Радиганом и Кингом в 1960 г (цит. по А. А. Шипову, 1964). Од­нако трахеоцентез как метод борьбы с острой асфиксией применяется редко.

Мы использовали иглу диаметром 3,5 мм со скошенным срезом, на которую наса­жена трубка с адаптером для наркозного аппарата. Прокол можно производить через кожу или предварительно надрезав ее. Трахею фиксируют пальцами левой кисти, про­кол производят между I—II или II—III кольцами (или в промежутке между щито­видным и перстневидным хрящами —прим. ред.). Следует иметь в виду возможность повреждения задней стенки трахеи и пищевода (при слишком глубоком проникнове­нии иглы).

Интубация, внутрибронхиальные манипуляции в условиях наркоза и релаксации ведут к сдвигам в частоте и ритме пульса. Отмечается тенденция к тахикардии, ко­торая зарегистрирована у 24 больных; у 7 было урежение ритма, у 6 частота пульса не изменилась. В отдельных наблюдениях при манипуляции в левом главном бронхе отмечены экстрасистолы. После пробуждения у 8 больных частота пульса осталась без изменения, у 18 наступило урежение, у 11—учащение по сравнению с данными, полученными во время исследования.

У 34 больных АД повысилось па 20—70 мм по сравнению с исходным. У части больных изменение АД вследствие наркоза и бронхоскопии было незначительным. У отдельных больных отмечено даже снижение максимального давления на 10—20 мм, у больных с гипертензией во время бронхоскопии нормализация АД наступала в раз­ные сроки: у одних еще до экстубации и восстановления спонтанного дыхания, у дру­гих лишь через 30—60 мин. после экстубации и восстановления спонтанного дыхания.

Сравнение бронхоскопии под наркозом и под местной анестезией показало, чго исследование в условиях общего обезболивания имеет значительные преимущества. Предпосылкой для безопасности этого метода является компенсация выключенного дыхания управляемым, которое при использовании бронхоскопа Брюнингса произво­дится периодическим раздуванием легких через короткие интервалы. Релаксация соз­дает оптимальные условия для интубации и проведения внутрибронхиальных диагно­стических и лечебных манипуляций. Часто по ходу исследования и перед ним наблюда­лись выраженные сдвиги в функции сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипер­тензия). Однако они обратимы и не отягощают посленаркозный период.