Experience of bronchoscopy under general anesthesia

Abstract

The bronchoscopy technique has been developed in sufficient detail. However, the question of the choice of pain relief for bronchoscopy performed for various reasons is still being discussed.

Full Text

Техника бронхоскопии разработана достаточно детально. Однако вопрос о выбо­ре обезболивания при бронхоскопии, производимой по разным поводам, до сих пор обсуждается.

Бронхоскопия под местным обезболиванием связана с некоторыми опасностями, осложнениями и неудобствами. Среди них следует упомянуть о возможной токсично­сти обычно используемых растворов дикаина. По Ю. И. Мушковской (1957) те или иные осложнения, связанные с анестезией, наблюдались в 14%. Кроме того, отрица­тельной стороной местного обезболивания является участие в процедуре больного, что наносит ему психическую травму. Согласно нашему опыту, при местной анестезии часто нет условий для методичного, неторопливого бронхоскопического исследования и эндобронхиальных манипуляций, особенно в левой половине бронхиального дерева.

Мы проводили бронхоскопию под барбитуровым наркозом после премедикации 2% раствором промедола (1 мл) и 0,1% (0,5—1 мл) сернокислого атропина, вводя мед­ленно внутривенно 2,5% раствор тиопентала (500—1000 мг сухого вещества). Для ре­лаксации применяли листенон (2% раствор). Такая последовательность и дозировка ме­дикаментов рекомендуются Г. И. Лукомским (1963) и др. Мы пользовались бронхоскопом Брюнингса. Верхнедолевые бронхи осматрива­лись через оптический бронхоскоп. Подачу кислорода и периодическое управляемое дыхание производили через штуцер, вмонтированный в проксимальный конец тубуса. Герметичность достигалась рыхлой тампонадой носоглотки или раздуванием резино­вой манжеты, надетой на тубус бронхоскопа.

Всего нами выполнено 120 бронхоскопий под наркозом у 111 больных. Мужчин было 77, женщин — 34. В возрасте от 21 до 40 лет было 70 чел., старше — 36.

У 83 больных были разные формы туберкулеза легких, у 14 — рак легкого, у 12— хронические нагноительные заболевания, у 1 — спонтанный пневмоторакс и у 1 — брон­хоаденит.

У больных туберкулезом бронхоскопически обнаружены изменения слизистой на различных уровнях трахеобронхиального дерева. Наиболее частым симптомом была гиперемия (у 30 из 83 больных).

У большинства больных бронхоскопия производилась после интенсивной антибак­териальной терапии в течение 3—8 месяцев. Поэтому инфильтрат был обнаружен толь­ко у 1 больного.

В результате регрессии эндобронхиального туберкулеза при наличии активных деструктивных изменений в легочной ткани у 1 больного было сужение верхнедолево­го бронха справа без рентгенологических признаков ателектаза.

На нашем материале четко выявилось несоответствие бронхоскопических и кли­нических данных. У всех больных, за исключением одного, не было клинических и рент генологических признаков эндобронхиального туберкулеза, между тем как бронхоско­пически были обнаружены различные по протяженности и характеру изменения. Дис­социация клинических и рентгенологических данных (даже при выраженных формах эндобронхиального туберкулеза) свидетельствует о необходимости проводить бронхоскопию при туберкулезе легких, особенно при установлении показаний к опера­тивному вмешательству.

У 12 больных туберкулемами легких антибактериальная терапия не привела к за­метной регрессии туберкулом. Рентгенологически определялись больших и средних раз­меров туберкуломы с деструкцией. У половины больных сохранялось бацилловыделе- ние. Бронхоскопически были выявлен ы изменения у 2 больных, причем у 1 они имели характер ограниченного инфильтрата. Продолжение общей и местной антибактери­альной терапии обеспечило обратное развитие процесса в бронхах.

Из 19 больных с очаговым и диссеминированным туберкулезом легких изменения на слизистой трахеи и бронхов найдены у 7. преобладала ограниченная и распростра­ненная гиперемия. У 2 больных обнаружены высыпания отдельных бугорков, которые расценены как туберкулезные.

При хронических нагноительных заболеваниях легких распространенная и огра­ниченная гиперемия воспалительного характера слизистой бронха, главным образом на стороне поражения, распознана у 9 больных из 12. Воспалительныя процесс имел характер гипертрофического гнойного бронхита с разрыхленной слизистом гнойными фиксированными наложениями. И здесь мы отметили несоответствие клинических, рентгенологических и эндоскопических данных. Иногда эндоскопически определяй тся распространенный гнойный эндобронхит у больных с небольшим количеством мокроты, при малом кашле и скудных аускультативных данных.

В комплексной диагностике рака легкого большое значение имеет выявление эле­ментов опухоли в отделяемом из трахеобронхиального дерева. На частоту обнаружения атипических клеток влияет способ забора материала для анагизт (Ф. Г. Уллов, 1963). Исследование мокроты на элементы опухоли подтвердило клинико-рентгеноло­гический диагноз у 7 больных из 14, исследование мазков из брэнхналь ого дерева — у 11. В мазках из бронхов клетки обнаруживались в большем количестве, располага­лись комплексами, что облегчает цитологическую диагностику. У 4 больных опухоль эндобронхиальной локализации была установлена эндоскопически. У 2 больных из-за особенностей анатомического характера введение интубационной трубки не удалось. Интересно отметить, что у одного из этих больных в другом лечебном учреждении ин­тубация под наркозом также оказалась невозможной. У другого больного бронхоско­пия удалась при повторной попытке. У остальных 109 больных она была осуществлена без особых затруднений. У одного больного после исследования при восстановившем­ся дыхании и сознании наступил ларингоспазм. Трахеостомия была крайне затрудне­на, и только трахеоцентез и инсуфляция кислорода через толстую иглу вывели боль­ного из крайне тяжелого состояния.

Трахеоцентез заслуживает внимания как способ борьбы с острой дыхательной не­достаточностью в результате непроходимости голосовой щели из-за спазма. В подоб­ных случаях трахеотомия чревата опасностями из-за невозможности придать больно­му необходимого положения при крайне тяжелом состоянии. Кроме того, трахеотомия связана с потерей времени. Прокол трахеи для подачи кислорода, аспирации гноя и слизи использовался Радиганом и Кингом в 1960 г (цит. по А. А. Шипову, 1964). Од­нако трахеоцентез как метод борьбы с острой асфиксией применяется редко.

Мы использовали иглу диаметром 3,5 мм со скошенным срезом, на которую наса­жена трубка с адаптером для наркозного аппарата. Прокол можно производить через кожу или предварительно надрезав ее. Трахею фиксируют пальцами левой кисти, про­кол производят между I—II или II—III кольцами (или в промежутке между щито­видным и перстневидным хрящами —прим. ред.). Следует иметь в виду возможность повреждения задней стенки трахеи и пищевода (при слишком глубоком проникнове­нии иглы).

Интубация, внутрибронхиальные манипуляции в условиях наркоза и релаксации ведут к сдвигам в частоте и ритме пульса. Отмечается тенденция к тахикардии, ко­торая зарегистрирована у 24 больных; у 7 было урежение ритма, у 6 частота пульса не изменилась. В отдельных наблюдениях при манипуляции в левом главном бронхе отмечены экстрасистолы. После пробуждения у 8 больных частота пульса осталась без изменения, у 18 наступило урежение, у 11—учащение по сравнению с данными, полученными во время исследования.

У 34 больных АД повысилось па 20—70 мм по сравнению с исходным. У части больных изменение АД вследствие наркоза и бронхоскопии было незначительным. У отдельных больных отмечено даже снижение максимального давления на 10—20 мм, у больных с гипертензией во время бронхоскопии нормализация АД наступала в раз­ные сроки: у одних еще до экстубации и восстановления спонтанного дыхания, у дру­гих лишь через 30—60 мин. после экстубации и восстановления спонтанного дыхания.

Сравнение бронхоскопии под наркозом и под местной анестезией показало, чго исследование в условиях общего обезболивания имеет значительные преимущества. Предпосылкой для безопасности этого метода является компенсация выключенного дыхания управляемым, которое при использовании бронхоскопа Брюнингса произво­дится периодическим раздуванием легких через короткие интервалы. Релаксация соз­дает оптимальные условия для интубации и проведения внутрибронхиальных диагно­стических и лечебных манипуляций. Часто по ходу исследования и перед ним наблюда­лись выраженные сдвиги в функции сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипер­тензия). Однако они обратимы и не отягощают посленаркозный период.