Экстренная урологическая помощь при поперечном повреждении спинного мозга

Аннотация

Рекомендуются варианты экстренной урологической помощи при острых повреждениях спинного мозга. Рассматриваются тактические и технические ошибки ургентной терапии.

Полный текст

На окончательный результат лечения больных с поперечным повреждением спинного мозга немалое влияние оказывают урологические осложнения. Уросепсис, почечная недостаточность, сепсис, обусловленный пролежнями, в прошлом являлись основной причиной летальных исходов. Благодаря усовершенствованию лечебной тактики при этой травме и ее осложнениях летальность, достигавшая после первой мировой войны 90%, в настоящее время снизилась до 10%. Тем не менее и теперь ошибки, допущенные при оказании первой помощи непосредственно после травмы, неблагоприятно влияют на восстановление функции мочевого пузыря в последующем.

В каждом случае повреждений спинного мозга, независимо от их локализации и степени, развивается так называемый «мозговой шок», который, как правило., сопровождается задержкой мочи. Поскольку очень часто больные не чувствуют позывов к мочеиспусканию, врач может просмотреть недержание мочи. Это — первая ошибка, которую следует избегать. Вторая может состоять в неадекватном способе отведения мочи. Из существующих 4 способов отведения мочи 2 следует считать совершенно недопустимыми.

1. Известно, что передний отдел уретры нестерилен, поэтому, опасаясь инфицирования мочевого пузыря при катетеризации, длительно выжидают, пока переполненный и растянутый мочевой пузырь не начнет опорожняться по каплям. Таким образом, возникает парадоксальная ишурия. Подобная тактика заслуживает резкого осуждения. Она ведет не только к застою мочи в мочеточниках, лоханке, в результате чего повреждается почечная паренхима, но и к необратимой атонии пузырной стенки. «Ручное выжимание пузыря» по Креде опасно ввиду возможности пузырно- мочеточникового рефлюкса, так как у большинства больных мочеточниковые устья зияют.
2. Ошибочными являются надлобковая цистостомия и установление постоянного катетера. Закрепление катетера пластырем может привести к скоплению гноя в уретре, инфицированию кавернозных тел, бактериемии, сепсису. Надлобковый свищ нецелесообразен, во-первых, потому, что неизбежно инфицирование из-за постоянного пребывания инородного тела — дренажной трубки; к тому же на дне пузыря всегда остается моча, дренирование осуществляется только сверху. Во-вторых, головка катетера Пеццера, раздражая стенку мочевого пузыря, вызывает болезненные спазмы и на фоне хронической инфекции способствует склерозированию и уменьшению емкости пузыря. В-третьих, почти никогда свищи не закрываются при применении консервативных мер, хирургическое же закрытие на фоне трофических расстройств и параплегии нередко бывает безуспешным.

Наиболее рациональными являются следующие 2 способа.

1. Системная катетеризация мочевого пузыря по Гутману и Франклу, то есть выпускание мочи несколько раз в сутки, с таким расчетом, чтобы количество скопившейся в пузыре мочи не превышало его емкости, то есть 0,4 л. К этой манипуляции следует подходить как к хирургическому вмешательству и выполнять ее строго асептично. Отделения, где проводится лечение указанной категории больных, должны быть обеспечены полиэтиленовыми стерилизованными в фабричных условиях катетерами одноразового пользования, не раздражающими слизистой уретры. При соблюдении этих условий системная катетеризация способствует предупреждению инфицирования мочи и более раннему восстановлению функции детрузора в зависимости от уровня поражения спинного мозга.
2. В большинстве случаев можно использовать катетер Фолея, не требующий дополнительной фиксации. Однако вследствие того, что отверстие катетера располагается выше баллона, не обеспечивается полное опорожнение пузыря — остаточная моча составляет 0,03—0,05 л, и это поддерживает инфекцию. Если не менять катетер регулярно, может наступить камнеобразование, что в свою очередь влечет за собой необходимость литотрипсии. Таких осложнений удается избежать при применении силиконовых или пластмассовых катетеров Гиббона. Они не раздражают слизистую оболочку уретры, хорошо фиксируются, имеют достаточный просвет и длину. К сожалению, эти катетеры не представляется возможным широко использовать из- за высокой цены.

На фоне параплегии постоянный катетер нередко приводит к пролежням и свищам в пеноскротальном углу. Для предотвращения этого осложнения половой член с катетером следует укладывать на животе так, чтобы катетер проходил над spina iliaca anterior superior.

В целях профилактики инфицирования мочевого пузыря необходимо назначать пероральный прием уроантисептических средств, а также фармакологическое и диетическое окисление мочи. Инфицирование мочи протеем ведет к алкализации мочи и фосфатному литиазу. Для предупреждения нефролитиаза надо принимать меры к увеличению диуреза и раньше предписывать больному вставание. Следует ограничить промывание пузыря, ибо дезинфицирующий эффект при этом лишь кратковременный, тогда как лекарственные средства, поступающие в пузырь с мочой, оказывают его постоянно. Для оценки проходимости катетера достаточно определение одно- или двухчасового диуреза или промывание катетера, а не пузыря. Ограничение промывания мочевого пузыря необходимо и в связи с частым зиянием устьев мочеточников и возможностью восходящего инфицирования почки.

После ликвидации явлений «мозгового шока» следует стремиться к восстановлению функции мочевого пузыря. Это относится к следующему этапу лечения.