Emergency urological care for transverse spinal cord injury

Abstract

Urological emergency options for acute spinal cord injuries are recommended. Tactical and technical errors of urgent therapy are considered.

Full Text

На окончательный результат лечения больных с поперечным повреждением спинного мозга немалое влияние оказывают урологические осложнения. Уросепсис, почечная недостаточность, сепсис, обусловленный пролежнями, в прошлом являлись основной причиной летальных исходов. Благодаря усовершенствованию лечебной тактики при этой травме и ее осложнениях летальность, достигавшая после первой мировой войны 90%, в настоящее время снизилась до 10%. Тем не менее и теперь ошибки, допущенные при оказании первой помощи непосредственно после травмы, неблагоприятно влияют на восстановление функции мочевого пузыря в последующем.

В каждом случае повреждений спинного мозга, независимо от их локализации и степени, развивается так называемый «мозговой шок», который, как правило., сопровождается задержкой мочи. Поскольку очень часто больные не чувствуют позывов к мочеиспусканию, врач может просмотреть недержание мочи. Это — первая ошибка, которую следует избегать. Вторая может состоять в неадекватном способе отведения мочи. Из существующих 4 способов отведения мочи 2 следует считать совершенно недопустимыми.

1. Известно, что передний отдел уретры нестерилен, поэтому, опасаясь инфицирования мочевого пузыря при катетеризации, длительно выжидают, пока переполненный и растянутый мочевой пузырь не начнет опорожняться по каплям. Таким образом, возникает парадоксальная ишурия. Подобная тактика заслуживает резкого осуждения. Она ведет не только к застою мочи в мочеточниках, лоханке, в результате чего повреждается почечная паренхима, но и к необратимой атонии пузырной стенки. «Ручное выжимание пузыря» по Креде опасно ввиду возможности пузырно- мочеточникового рефлюкса, так как у большинства больных мочеточниковые устья зияют.
2. Ошибочными являются надлобковая цистостомия и установление постоянного катетера. Закрепление катетера пластырем может привести к скоплению гноя в уретре, инфицированию кавернозных тел, бактериемии, сепсису. Надлобковый свищ нецелесообразен, во-первых, потому, что неизбежно инфицирование из-за постоянного пребывания инородного тела — дренажной трубки; к тому же на дне пузыря всегда остается моча, дренирование осуществляется только сверху. Во-вторых, головка катетера Пеццера, раздражая стенку мочевого пузыря, вызывает болезненные спазмы и на фоне хронической инфекции способствует склерозированию и уменьшению емкости пузыря. В-третьих, почти никогда свищи не закрываются при применении консервативных мер, хирургическое же закрытие на фоне трофических расстройств и параплегии нередко бывает безуспешным.

Наиболее рациональными являются следующие 2 способа.

1. Системная катетеризация мочевого пузыря по Гутману и Франклу, то есть выпускание мочи несколько раз в сутки, с таким расчетом, чтобы количество скопившейся в пузыре мочи не превышало его емкости, то есть 0,4 л. К этой манипуляции следует подходить как к хирургическому вмешательству и выполнять ее строго асептично. Отделения, где проводится лечение указанной категории больных, должны быть обеспечены полиэтиленовыми стерилизованными в фабричных условиях катетерами одноразового пользования, не раздражающими слизистой уретры. При соблюдении этих условий системная катетеризация способствует предупреждению инфицирования мочи и более раннему восстановлению функции детрузора в зависимости от уровня поражения спинного мозга.
2. В большинстве случаев можно использовать катетер Фолея, не требующий дополнительной фиксации. Однако вследствие того, что отверстие катетера располагается выше баллона, не обеспечивается полное опорожнение пузыря — остаточная моча составляет 0,03—0,05 л, и это поддерживает инфекцию. Если не менять катетер регулярно, может наступить камнеобразование, что в свою очередь влечет за собой необходимость литотрипсии. Таких осложнений удается избежать при применении силиконовых или пластмассовых катетеров Гиббона. Они не раздражают слизистую оболочку уретры, хорошо фиксируются, имеют достаточный просвет и длину. К сожалению, эти катетеры не представляется возможным широко использовать из- за высокой цены.

На фоне параплегии постоянный катетер нередко приводит к пролежням и свищам в пеноскротальном углу. Для предотвращения этого осложнения половой член с катетером следует укладывать на животе так, чтобы катетер проходил над spina iliaca anterior superior.

В целях профилактики инфицирования мочевого пузыря необходимо назначать пероральный прием уроантисептических средств, а также фармакологическое и диетическое окисление мочи. Инфицирование мочи протеем ведет к алкализации мочи и фосфатному литиазу. Для предупреждения нефролитиаза надо принимать меры к увеличению диуреза и раньше предписывать больному вставание. Следует ограничить промывание пузыря, ибо дезинфицирующий эффект при этом лишь кратковременный, тогда как лекарственные средства, поступающие в пузырь с мочой, оказывают его постоянно. Для оценки проходимости катетера достаточно определение одно- или двухчасового диуреза или промывание катетера, а не пузыря. Ограничение промывания мочевого пузыря необходимо и в связи с частым зиянием устьев мочеточников и возможностью восходящего инфицирования почки.

После ликвидации явлений «мозгового шока» следует стремиться к восстановлению функции мочевого пузыря. Это относится к следующему этапу лечения.