Значение реоэнцефалографии в диагностике церебральных нарушений у больных шейным остеохондрозом

Аннотация

Метод реоэнцефалографии (РЭГ) основан на изучении электрического сопротивле­ния тканей. Поскольку у всех тканей сопротивление постоянное и меняется лишь в зависимости от объема притекающей крови, то кривая реограммы является отраже­нием объемного пульса.

Полный текст

Под нашим наблюдением находилось 300 больных с церебральными нарушениями, возникшими за счет шейного остеохондроза (так называемая шейная мигрень). У 134 больных, в основном с выраженными диэнцефальными нарушениями того же генеза, были проведены РЭГ-исследования на двухканальном реографе «Ульвар».

В норме на РЭГ, записываемой синхронно с ЭКГ, выделяют (рис. 1) анакротиче­скую часть, вершину, катакротическую часть с 2—3 довольно глубокими инцизурами, «дополнительными волнами». Одновременно записываются обе гемисферы, на верх­ней РЭГ — правая, на нижней — левая. Перед записью и во время ее дают калибро­вочный импульс. Некоторые авторы (Г. И. Эниня и др.) склонны математически обра­батывать каждую мельчайшую деталь на РЭГ-кривой, однако опыт показывает, что для суждения об изменениях РЭГ наряду с описательной характеристикой ее достаточно вычисления так называемых величин а, ß, а : ß, а / а-3 , Q и і. Такой же точки зрения

придерживается большинство авторов (Jenkner, А. М. Вейн и М. А. Ронкин и др.).

a, время восходящей части волны, в норме равняется 0,1—0,12 сек.; ß, время ни­сходящей части волны, может несколько варьироваться по продолжительности в за­висимости от частоты сердечного цикла. Для уточнения взаимоотношений обеих ча­стей цикла вводятся коэффициенты a:ß (в норме равные 1:5,4 или 1 :5,6) и a*100% / a+b (в норме 15—15,6%). Одновременная запись РЭГ и ЭКГ позволяет определить время распространения реографической волны по отношению к одному из эле­ментов ЭКГ. Поэтому вводится понятие времени распространения пульсовой волны (Q) от зубца Q ЭКГ до начала реографической кривой (в норме оно равно 0,16— 0,20 сек.). И, наконец, для суждения об амплитуде РЭГ-кривой пользуются коэффи­циентом і, который равняется отношению величины амплитуды к величине стандартно­го калибровочного импульса (в норме і = 1,2—1,5).

Спастическое состояние сосудов характеризуется на РЭГ быстрым подъемом кри­вой, острой вершиной и глубокими волнами на катакротической части; неполная за­купорка сосудов проявляет себя уменьшением амплитуды и сглаженностью вершины кривых на стороне поражения. Наконец, при полной закупорке вместо РЭГ-кривой отмечаются только небольшие осцилляции, синхронные пульсу.

Особенно характерны изменения на РЭГ при атеросклеротическом поражении со­судов головного мозга. Kunert считает, что соответствующие изменения на РЭГ могут служить важным признаком церебрального атеросклероза, нередко более показатель­ным, чем биохимические методы. В связи с уплотнением сосудистой стенки уменьша­ется время проведения пульсовой волны, подъем анакротической части кривой стано­вится медленным, пологим, вершина — аркообразной или платообразной, а дикротиче­ские волны уплощаются или исчезают. Как мы уже сообщали, у больных шейной мигренью церебральный атеросклероз развивается несколько раньше чем обычно, за счет следующих факторов: 1) артерии, наиболее близко прилежащие к костной ткани, раньше поражаются атеросклерозом (Priinbs и Weber), а позвоночные артерии находятся в тесном костном канале и при шейном остеохондрозе к тому же сдавлены остеофитами; 2) мы установили, что в клинике шейной мигрени видное место зани­мают диэнцефальные нарушения, а в работах Л. М. Рахлина и др. указывается, что страдание гипоталамуса приводит к целому ряду обменных нарушений и может явить­ся причиной развития церебрального атеросклероза. Таким образом есть все основа­ния ожидать, что у больных шейной мигренью РЭГ отразят достаточно выраженные атеросклеротические нарушения. Во-вторых, при шейной мигрени можно, исходя из патогенеза, предполагать явления более или менее отчетливой окклюзии в системе a. a. vertebralis (особенно на стороне боли), нарастающей при поворотах головы, при относительно нормальном состоянии кровообращения в системе а. carotis int. Об этом мы писали и ранее (1962), хотя некоторые авторы до сих пор говорят в подобных случаях только о синдроме позвоночного нерва.

                                    Рис.1 Обычная каротидная РЭГ.                                       

Рис. 2. Каротидная РЭГ больного шейной мигренью (боли слева) на фоне умеренных атеросклеро­тических изменений РЭГ; высота амплитуды РЭГ левой гемисферы несколько меньше, чем правой.

Высказанные положения полностью подтвердились РЭГ-исследованиями. Кровооб­ращение в системе внутренней сонной артерии, по данным реографии, оказалось вполне удовлетворительным, хотя на стороне шейно-затылочного болевого синдро­ма степень кровенаполнения в системе а. carotis int. несколько меньше, чем на про­тивоположной (рис. 2). Интересно, что в отдельных случаях, где эта асимметрия была более значительной, клинические проявления шейной мигрени оказались менее тяже­лыми. Атеросклеротические изменения выражены несколько чаще, чем в том же воз­расте у здоровых людей, хотя и не так ярко, как в бассейне позвоночных артерий. Все это позволяет считать, что недостаточность кровообращения в системе внутренней сонной артерии при шейной мигрени не очень велика, хотя на стороне поражения часть крови отвлекается в ишемизированную зону бассейна позвоночной артерии той же стороны. Отсюда понятно, что чем лучше коллатеральное кровоснабжение, тем большей может оказаться асимметрия индекса в системе каротид, но зато соответ­ственно меньше проявляются клинические симптомы шейной мигрени.

Реография бассейна а. temporalis superficialis не выявила каких-либо особенно­стей, специфичных именно для шейной мигрени. Тем не менее она явно показала, что патологические импульсы, исходящие из унко-вертебральной зоны, симпатическая', ирритация краниального вегетативного аппарата распространяются и на ветви наруж­ной сонной артерии и проявляют себя то асимметрией амплитуды той и другой сторо­ны, то повышением или же понижением сосудистого тонуса, причем заметного парал­лелизма между височным АД и данными реографии установить не удалось. Особенно ответственна при шейной мигрени реография бассейна позвоночных артерий. До сих пор работы по вертебральной реографии исчисляются буквально единицами (Kunert, Colonna и Biasco, X. X. Яруллин, Г. И. Энния, Э. ДА. Дунаева и Т. Л. Сивуха). Мы пользовались окципитально-мастоидальной методикой X. X. Яруллина, которую ав­тор обосновал теоретически, экспериментально и на операции: стенозирование позво­ночной артерии сопровождалось резким уменьшением амплитуды РЭГ-кривой на той же стороне, а после оперативного восстановления полноценного кровотока в этой арте­рии РЭГ-кривая становилась совершенно нормальной.

Наши наблюдения показали, что РЭГ бассейна позвоночных артерий выявляют у большинства больных шейной мигренью отчетливое уменьшение амплитуды, особенно на стороне головных болей, зрительных и слуховых нарушений, на стороне грубых рентгенологических унковертебральных деформаций. Обычно степень РЭГ-изменений соответствовала выраженности клинических нарушений и в наиболее тяжелых случаях кривая превращалась в небольшие колебания, синхронные пульсу, свидетельствующие о значительном сдавлении позвоночной артерии остеофитами. В этих случаях РЭГ спо­собствовала выбору правильной терапевтической тактики, строгой профилактике осложнений и существенно облегчала столь трудную и ответственную экспертизу тру­доспособности у больных шейной мигренью. Мы особенно подчеркиваем, что в ряде случаев шейной мигрени—в той стадии, когда некоторые авторы говорят только «о раздражении позвоночного нерва без сосудистых нарушений» — обнаруживались вы­раженные РЭГ-изменения, которые в последующем подтвердились нарастанием тяже­лых признаков развития болезни. Это обязывает нас пересмотреть подход к некоторым «легким» случаям шейной мигрени и позволяет считать РЭГ при этом заболевании цепным методом ранней диагностики.

У большинства обследованных больных, средний возраст которых колебался в пределах 35—45 лет, на вертебральных РЭГ отмечены упомянутые выше признаки атеросклероза, более выраженные, чем у здоровых людей того же возраста. Более гру­бые изменения на РЭГ чаще обнаруживались при поворотах в больную сторону. Отки­дывание головы назад особенно ухудшает состояние больных шейной мигренью и в подавляющем большинстве случаев вызывает резкое уменьшение амплитуды РЭГ-кривой, даже если до этого высота амплитуды была близкой к норме.

Применение нитроглицерина для суждения о характере ишемии в вертебро-базилляриом бассейне полностью себя оправдало: там, где в ответ на прием 0,005 г нитро­глицерина амплитуда вертебральных РЭГ увеличивалась, можно было предполагать, что низкая амплитуда объяснялась в основном вазоконстрикторным эффектом за счет ирритации заднего шейного симпатикуса. В противном случае можно подозре­вать стенозирование позвоночных артерий, скорее всего за счет шейных остеофитов. Увеличение амплитуды до нормальных пределов наблюдалось менее чем у половины больных. В остальных случаях эффект был неполным, а иногда совершенно отсутство­вал.

У 100 наших больных РЭГ была проведена и после рентгенотерапии шейного от­дела позвоночника. В большинстве случаев отмечены положительные сдвиги.

Следует обратить внимание на ряд особенностей РЭГ, обнаруженных у наших больных шейной мигренью.

1. У некоторых больных шейной мигренью с выраженной клинической картиной на вертебральной РЭГ отмечается очень плоская вершина, испещренная большим ко­личеством мелких катакротических волн. Эти изменения могут быть асимметричны, а иногда появляются только при поворотах головы, когда сдавление артерий нара­стает и когда они грубее на больной стороне (рис. 3). Schober встретился с подобным же явлением (тоже в позвоночной артерии) и считает его свидетельством толчкооб­разного поступления крови, «связанного с каким-то препятствием».

Рис.3 Вертебральная РЭГ. При отчет­ливой асимметрии кровенаполнения вершина РЭГ-кривой на больной сто­роне (правой) испещрена мелкими вол­нами—«волнистое плато».

         2. Очень часто у больных шейной мигренью в самом начале катакротической части вертебральной РЭГ-кривой при небольшой инцизуре дополнительная волна оказывается необычно высокой, иногда значительно превосходя по высоте основную вершину (рис. 4). Связано это явление, вероятно, с повышением сосудистого тонуса. Итальянские авторы говорят даже о форме «верблюжьего горба».

Рис.4 Вертебральная РЭГ при шей­ной мигрени. Выраженные явления атеросклероза. Кровенаполнение в позво­ночных артериях редуцировано. На нижней РЭГ-кривой — необычно высо­кая дополнительная волна («верблю­жий горб»).

      3. В некоторых случаях вершина приобретает такой вид, что напоминает трех­угольник. До настоящего времени ни при одном заболевании подобной формы РЭГ- кривой не описано. Дальнейшие наблюдения покажут, насколько этот РЭГ-симптом специфичен для шейной мигрени и с чем он связан.

      4. У 3 больных с минимальной амплитудой вертебральной реограммы поворот головы в здоровую сторону привел к почти полному исчезновению осцилляций. Вслед за этим поворот головы в больную сторону вызвал появление необычной РЭГ-кривой: амплитуда ее резко возросла, превысив не только исходную, но и нормальную вели­чину і (до 1,8). Это можно объяснить лишь полным сдавлением позвоночной арте­рии и внезапным чрезмерным «аварийным» притоком крови через виллизиев круг.

        5.3 больных с особенно «плоской» вертебральной РЭГ в ответ на прием нитро­глицерина (0,005 г) дали парадоксальную реакцию с потерей сознания. В дальнейшем при такой форме РЭГ-кривой мы были очень осторожны с применением нитроглице­рина.

Приведенные данные показывают, что РЭГ в диагностике шейной мигрени является ценным методом и в ранних, и в запущенных случаях болезни.