Синдром «средней доли» в клинике бронхоэктатической болезни

Аннотация

В 1948 г. Gracham, Burford и Mayer описали рентгенологическую картину пато­логических изменений в средней доле правого легкого, в основе которых лежит ателектаз этой доли. Они выделили и обозначили данную патологию как «среднедо­левой синдром». Анатомическими предпосылками избирательного поражения средней доли многие считают стенозирование среднедолевого бронха. При, этом придается ре­шающее значение анатомо-топографическим особенностям бронха средней доли (узкий просвет бронха, окруженного лимфатическими узлами).

Полный текст

Большинство авторов считает среднедолевой синдром полиэтиологичным поня­тием. Этиопатогенетическими факторами, приводящими к возникновению ателектаза средней доли, чаще всего являются эндобронхиальный рак, ателектатические пневмо­нии и компрессия среднедолевого бронха увеличенными и рубцовоизмененными лим­фатическими узлами (Е. Я. Подольская, 1962).

В настоящее время ряд авторов рассматривает среднедолевой синдром как следствие стеноза бронха на почве воспалительного процесса, в частности при бронхоэктатической болезни (А. Я. Цигельник, 1960; В. Р. Ермолаев и Н. А. Шаталова, 1959; И. А. Шехтер и Н. В. Зубчук, 1958; Brock, 1950; Odegaard, 1952; Gracham Е., Burford I., Mayer I., 1948; Paulson D. и Shaw R„ 1949).

Нарушение проходимости бронхов при бронхоэктатической болезни может быть вызвано как органическими изменениями (рубцовая деформация бронха, воспалитель­ный отек слизистой, наличие гнойных пробок), так и нарушениями функции бронхи­ального дерева (дискинезии бронхов, атония стенки, бронхоспазм и пр.) (А. П. Анти­пова, 1953, 1961; И. К- Есипова, 1956; Г. С. Воронянский, 1958).

Некоторые исследователи (А. Я. Цигельник, Д. М. Злыдников, 1959; Е. Л. Кевеш и С. Л. Либов, 1959) полагают, что бронхоэктазы, пневмосклероз, а в последу­ющем деструктивные процессы и нагноение являются лишь исходом ателектати­ческой пневмонии, возникшей на почве стеноза среднедолевого бронха.

Хирургический метод лечения бронхоэктатической болезни является в настоящее время наиболее эффективным. Благодаря успехам грудной хирургии, достижениям оперативной техники и анестезиологии, резко снизился процент смертности при ра­дикальных операциях по поводу бронхоэктазии.

Вместе с тем в связи с применением таких методов исследования, как бронхо­графия, бронхоскопия, томография, значительно повысился уровень диагностики бронхоэктатической болезни, уменьшилось количество диагностических ошибок. Одна-_t ко диагностика бронхоэктатической болезни в ряде случаев представляется затруд­ненной, в частности, при выявлении рентгенологической карты «среднедолевого синдрома».

Под нашим наблюдением с начала 1962 г. находится 200 подростков (14—18 лет) с бронхоэктатической болезнью. У 9 из них (4,5%) клинико-рентгенологически вы­явлена картина «среднедолевого синдрома».

Настоящая работа посвящена изучению особенностей клиники и диагностики бронхоэктатической болезни с синдромом «средней доли».

Заболевание у наших пациентов, как правило, начиналось в детстве: у 2 —вско­ре после рождения, у 6 — в 5-летнем возрасте, у 1 — в 11 лет. Отметить этиологи­ческую роль вирусных инфекций кори, гриппа и коклюша нам не удалось. У всех заболевание началось после перенесенной пневмонии. Ежегодные рецидивы процесса отмечались только у 4, у остальных обострения наступали редко.

Больных, как правило, беспокоил кашель с выделением мокроты, у одного был сухой кашель. Отделение большого количества мокроты с гнилостным запахом было у 2 пациентов. Мокрота имела гнойный характер, была зеленоватого цвета, с отчет­ливым разделением при стоянии на 2 слоя: нижний — в виде зеленоватой гомо­генной гнойной массы, верхний — в виде опалесцирующей серозной жидкости. Выде­ление мокроты усиливалось в наклонном положении тела. У остальных мокрота вы­делялась в скудном количестве, имела слизистый и слизисто-гнойный характер, без запаха. Кашель беспокоил больных главным образом по утрам. Кровохарканья и кровотечений не было. Мы не смогли установить каких-либо признаков гнойной ин­токсикации и хронической гипоксии. Внешний вид и физическое развитие соответ­ствовали возрасту; бледность кожных покровов, пастозность лица, изменения конце­вых фаланг пальцев и ногтевых пластинок у наших больных не наблюдались. Со сто­роны сердечно-сосудистой системы клинически также не обнаруживалось выраженных расстройств, равно как не выявлялось смещения средостения. У 7 больных можно было заметить отставание при дыхании правой половины грудной клетки. Перкутор­ный звук у 3 оказался укороченным в области проекции средней доли на поверхность грудной клетки, у остальных он не был изменен. Дыхательные шумы были ослаблены в наддиафрагмальной области у 3, у одного из них с удлиненным выдохом. В области проекции средней доли выслушивалось бронхиальное дыхание ателектатического типа только у одного больного. Бронхофонию и феномен голосового дрожания в нижних отделах легких можно было наблюдать у двух больных.

Наиболее постоянным симптомом у наших больных явилось наличие иногда еди­ничных, а чаще — множественных, повышенной звучности мелкопузырчатых влажных хрипов, зачастую принимавших характер «трескучих» в области 5—6 межреберья, по сосковой линии спереди или сзади по парастернальной линии. Хрипы выслушивались фокусообразно, становились наиболее отчетливыми после откашливания, были строго локализованы при повторной аускультации. У двух больных при физикальном иссле­довании нельзя было обнаружить каких-либо признаков уплотнения легочной ткани или катаральных симптомов. Показатели крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, РОЭ и формула) находились в пределах физиологической нормы. Только при обостре­нии процесса можно было отметить умеренный лейкоцитоз и ускорение РОЭ до 15— 20 мм. Таким образом, данные объективного исследования больных со среднедолевым синдромом указывали лишь на наличие участка воспаления в области средней доли, и только у отдельных больных мы могли получить косвенные данные, свидетельство­вавшие о возникновении ателектаза средней доли.

На передней рентгенограмме у 4 больных (рис. 1) определялся участок затемне­ния неправильной формы в нижнемедиальных отделах правого легкого. Он прилежал к правому контуру сердца, имел нечеткие границы и был связан с корнем легкого. Тень носила негомогенный характер на фоне выраженного усиления и деформации бронхо-легочного рисунка.

У 3 больных на рентгенограмме в прямой проекции выраженного затемнения ле­гочной ткани не отмечалось, однако в той же области можно было заметить локаль­ное отчетливое сгущение бронхо-легочного деформированного рисунка, переходящее в тень фиброзно-измененного нижнего полюса корня. У 2 больных можно было отме­тить затемнение правильной треугольной формы, вершиной обращенное к периферии легкого и основанием прилегающее к правому контуру сердца, с четкими границами.

Рис. 1.Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции при "синдроме средней доли".

Рис. 2.Рентгенограмма грудной клетки больного бронхоэктатической болезнью со среднедолевым синдромом в положении Флейшнера.

Таким образом, уже на прямой рентгенограмме больных со среднедолевым синдромом выявляются прямые и косвенные признаки, указывавшие на локализацию процесса в средней доле, а также на ателектатический характер поражения. На боковой рентгено­грамме у всех 7 больных определялась с четкими границами гомогенная тень умень­шенной в размерах ателектазированной средней доли в виде ромба или вытянутого тупого треугольника, или в форме неправильной полосы. У одного больного на фоне подобного характера тени были видны отдельные мелкие круглые полости, с четкими контурами, соответствующие на бронхограмме мешотчатым бронхоэктазам. Призна­ков смещения средостения и подъема соответствующего купола диафрагмы, за исключением 2 больных, у которых смещение в пораженную сторону было выражено весьма незначительно, мы не наблюдали. По-видимому, это можно объяснить отно­сительно небольшим пространством, которое занимает средняя доля в грудной по­лости, по сравнению с верхней и нижней (Е. Я. Подольская).

Весьма ценные данные были получены нами при рентгенологическом исследова­нии больных в положении Флейшнера (рис. 2).

При этом выявлялась типичная интенсивная гомогенная тень в виде треуголь­ника, основанием обращенная к корню легкого с четкими границами. Подобная рент­генологическая картина при исследовании в лордотическом положении наблюдалась нами у всех больных.

На бронхограммах у 8 человек определялась типичная картина ателектатических бронхоэктазов: 4 и 5 бронхи были резко сближены между собой, выявлялись мно­жественные мешотчатые бронхоэктазы, местами представлявшиеся сплошным конгло­мератом заполненных иодолиполом полостей. У одной больной бронхиальное дерево средней доли при контрастном исследовании оказалось незаполненным, при этом вы­являлась «культя» среднедолевого бронха до устья отхождения наружного и внутрен­него сегментарных бронхов. Таким образом, рентгенологический метод исследования играет решающую роль в диагностике среднедолевого синдрома. Наиболее показа­тельными методиками в этом отношении оказались бронхография, рентгенография и обязательное исследование больных с подозрением на ателектаз средней доли в лордотическом положении по Флейшнеру.

У двух больных имело место одновременное поражение 4—5 сегментов обоих легких.

Выводы

1. Клинико-рентгенологическая картина «синдрома средней доли» не является исключительной редкостью в клинике легочных нагноений. В 4,5% бронхоэктатическая болезнь может протекать под маской «среднедолевого синдрома».
2. Основным методом исследования больных с подозрением на ателектаз сред­ней доли является рентгенологический с использованием прямой и боковой рентгенографин, бронхографии и исследования больных в лордотическом положении по Флейшнеру.
3. У больных бронхоэктатической болезнью с «синдромом средней доли», как правило, выявляются необратимые изменения в средней доле в виде ателектатических мешотчатых бронхоэктазов. В связи с этим указанным категориям больных должно применяться радикальное хирургическое лечение в виде резекции средней доли.