Новые фармакотерапевтические идеи в гастроэнтерологии

Аннотация

В заголовке к данной работе не случайно говорится о новых идеях, а не о новых препаратах. Подлинно ценный новый препарат всегда является не только новым сред­ством реализации уже ранее поставленной задачи (например, при язве желудка огра­ничитъ кислотность или объем желудочного содержимого), а «материализованным» новым фармакологическим принципом, новой идеей лечения.

Полный текст

В заголовке к данной работе не случайно говорится о новых идеях, а не о новых препаратах. Подлинно ценный новый препарат всегда является не только новым сред­ством реализации уже ранее поставленной задачи (например, при язве желудка огра­ничитъ кислотность или объем желудочного содержимого), а «материализованным» новым фармакологическим принципом, новой идеей лечения. В данной статье, разу­меется, рассматриваются не все фармакотерапевтические проблемы гастроэнтерологии; изложение ограничено теми заболеваниями желудочно-кишечного тракта и его желез, которые протекают с выраженными дистрофическими нарушениями, нередко ведущи­ми к гибели более или менее значительных участков тканей.

Начнем с язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Достаточно сложные воп­росы этиологии и патогенеза ее выходят за рамки данной сводки. Обзор же литератур­ных источников приходится открывать довольно пессимистической фразой известного гастроэнтеролога Керснера (1964): «Понимание причины и терапию пептической язвы нельзя причислять к замечательным достижениям медицины». Между тем язвенная болезнь представляет исключительный интерес для медиков.

Указания на способы лечения больных язвенной болезнью в течение долгого вре­мени остаются однотипными, а результаты далеко не достаточны.

Довольно часто рекомендации для лечения язвенных больных имеют эклектический характер. Делаются попытки объединить терапию одной строго определенной идеей, одной установленной (или по-видимому установленной) этиологией, строго якобы вы­ясненным патогенезом заболевания. В коллективном труде под редакцией Garrot Allen (1959) представлено основное положение Dragstedt’a: «Я полагаю, что язва двена­дцатиперстной кишки есть следствие секреции желудочного сока при пустом желудке, которая зависит от сильных и ненормальных секреторных импульсов в блуждающих нервах. Я думаю, что в свою очередь эти импульсы возникают в результате напряже­ния, порождаемого современной жизнью». Известные гастроэнтерологи (Palmer и др.) в 9-й главе этой книги (вывод 4) заявляют весьма категорически: «терапия должна быть направлена на угнетение желудочной секреции» (стр. 204).

В «Современной гастроэнтерологии» под редакцией McHardy (1962) в главе, мно­гозначительно названной «Физиологический подход к лекарственному лечению язвы двенадцатиперстной кишки» Grossman также пишет: «Краеугольный камень лекарствен­ного лечения язвы двенадцатиперстной кишки — противокислотная терапия» (стр. 303). Точно такие же заключения есть и в других работах о лекарственной терапии при язве желудка.

Лекарственные воздействия направлены на снижение кислотности желудочного содержимого. Снижение секреции достигается применением холинонегативных лекарств антимускаринового действия, а в последнее время и ганглиоблокаторов, рекомендуемых также в расчете на их «трофическое» влияние на соответствующие ткани (ср. С. В. Анич­ков и И. С. Заводская, 1965). Ганглиоблокаторы долгое время были средствами, на которые возлагались особые надежды в лечении язвенников. Однако эти надежды не оправдались. Согласно работе И. О. Неймарка, процент излечений до и после при­менения ганглиоблокаторов нисколько не изменился.

Генез заболевания и его терапия —это совершенно разные проблемы, подчас свя­занные весьма отдаленно. Так, различного рода язвы на коже могут вызываться раз­личными внешними повреждающими факторами, равно как и факторами, заключенними в самом организме, в его недостаточной сопротивляемости. Тем не менее- зажив­ление различных по этиологии язв — это один и тот же процесс, называемый репара­тивной регенерацией, в весьма распространенном своем варианте — рубцеванием, и вне зависимости от этиологии язв сходные агенты, оказывающие стимулирующее влия­ние на регенерацию (предложенные нами пиримидиновые и пуриновые производные, анаболизаторы стероидной природы, преимущественно при их локальной аппликации), играют свою высоко полезную роль во всех или почти во всех случаях.

В связи с этим возникает вопрос: поскольку при язвенной болезни мы имеем дело- с какими-то дефектами ткани, нельзя ли построить лечение по тому же типу, как и ле­чение при ранах и язвах вообще, когда имеется в виду ускорить их заживление? Ни особая локализация пептических язв, ни неблагоприятные условия для заживления не могут служить возражением против этой очень простой идеи. Разве не долго зажи­вают многие трофические язвы на коже, в том числе трофические язвы на подошвах лепрозных больных? Однако же удается довести их в короткий срок до полного за­живления с помощью стимулятора регенерации — метилурацила (H. М. Голощапов, 1965). Разве не находятся ткани после ионизирующего облучения в состоянии глубо­кого патобиоза и разве не удается и в этом случае успешно излечивать с помощью метилурацила возникающие язвы, о чем уже существует значительная литература (см., например, Н. В. Лазарев и М. Л. Гершанович, 1965).

Специалисты все чаще сходятся на том, что для успешного лечения больных язвен­ной болезнью нужны новые идеи терапии. Такой новой идеей является применение сти­муляторов регенерации. В литературе можно найти отдельные указания на необходи­мость включения в комплексную терапию при язвенной болезни веществ, способствую­щих регенерации. Так, А. И. Гефтер (1966) вспоминает о витамине А, гидролизине, гистидине. Специальный препарат для этой цели описали Horwich и Galloway (1965). Совершенно естественно поэтому обратиться для стимуляции регенерации при язвен­ной болезни к синтетическим пиримидиновым производным.

При экспериментальных язвах желудка эффективность пиримидинов была пока­зана неоднократно. Можно сослаться здесь лишь на одну из последних работ (А. А. Аки­мов и Н. В. Лазарев, 1966). Были попытки применения для лечения больных язвен­ной болезнью пентоксила — 5-оксиметил-4-метилурацила (А. Л. Ланда, 1961; П. Д. Ра­бинович, 1962). Однако пентоксил, отщепляя некоторые количества формальдегида, раздражает слизистую желудка и нередко вызывает жжение, тошноту и другие побоч­ные реакции. Гораздо более обещающим стимулятором регенерации при язвенной бо­лезни представляется метилурацил (метацил, 4-метилурацил), полностью свободный от указанных недостатков. В настоящее время он проходит испытание как противояз­венный агент в очень многих клиниках нашей страны и, по-видимому, дает очень хо­рошие результаты (Н. В. Лазарев и М. Л. Гершанович, 1965; А. М. Капитаненко и др.). Под действием метилурацила часто поразительно быстро исчезает болевой синдром, что производит огромное впечатление на больных. Из побочных явлений отмечаются лишь иногда легкие дерматиты. В условиях эксперимента метилурацил при язве желудка способствовал излечению лучше, чем викалин (Д. В. Зингер, В. Э. Колла, 1966).

Было бы очень интересно выяснить, не смогут ли стимуляторы регенерации сыграть- терапевтическую роль и при таком недоступном пока для воздействия заболевании, как хронический гастрит. В отличие от прежних представлений, это заболевание по своей сути вовсе не воспаление, хотя воспалительные «наслоения» на основной пато­логический фон и встречаются нередко. Это «вероятно, прогрессирующее заболевание, при котором, коль скоро атрофия уже началась, ремиссии уже больше не наблюда­ются» (Vilardell, стр. 378 в главе о хроническом гастрите в руководстве под ред. Bockus, 1963). Часто характеризуют данное заболевание скорее как «гастрит пере­стройки» или как особое и притом прогрессирующее дисрегенераторное состояние сли­зистой желудка (Ю. М. Лазовский, 1947; С. М. Рысс, 1965). Стоит попробовать приме­нить и при этом заболевании пиримидиновые стимуляторы регенерации и анаболиза­торы. Возможно, что они могут дать толчок к излечению, форсируя те явления, какие Д. С. Саркисов назвал «внутриклеточной регенерацией».

Бесспорно, как мы полагаем, обещающий объект для лечения стимуляторами реге­нерации представляет так называемый неспецифический язвенный колит, весьма тяже­лое заболевание. Впервые об успешном применении метилурацила для лечения больных хроническим неспецифическим колитом сообщили совсем недавно (1966) 3. С. Баркаган и А. И. Линкина, и уже из разных мест поступают очень обнадеживающие отзывы об эффективности данного препарата.

Работами М. Л. Гершановича (1966) и других авторов с достоверностью уста­новлена ценность терапии метилурацилом при тяжелых язвенных поражениях прямой кишки, возникающих у женщин как осложнение лучевой терапии при раке гениталий.

М. Ф. Камаев (1964) опубликовал очень интересную работу об успешном приме­нении пентоксила при панкреатите. Возможно, что и в этом случае терапевтический эффект следует отнести за счет способности пентоксила усиливать регенерацию постра­давшего органа (хотя автор работы был склонен к другому объяснению). По крайней мере Л. Н. Стародубцева (1966) сумела доказать эффективность при экспериментальном панкреатите также и метилурацила.

В заключение напомним слова известного отечественного специалиста по проблеме регенерации Л. Д. Лиознера (1966): «По существу процессы выздоровления, которые наступают после разнообразных патологических нарушений, в основном представляют те или иные проявления регенерации». Иначе говоря, вопросы, рассмотренные в данной статье, относятся к «фармакологии выздоровления» при заболеваниии органов пищева­рения.