Морфологические и гистохимические изменения гипофиза при ревматизме

Аннотация

В литературе подробно описаны разнообразные проявления ревматизма в клини­ческом и морфологическом аспектах. Широкое применение гистохимических методов в последние годы дало возможность глубже изучить прогрессирующую дезоргани­зацию соединительной ткани в различных органах, являющуюся основой ревматиче­ского процесса (А. И. Струков, А. А. Тустановский, Г. В. Орловская, Т. И. Сучкова и др.).

Полный текст

В литературе подробно описаны разнообразные проявления ревматизма в клини­ческом и морфологическом аспектах. Широкое применение гистохимических методов в последние годы дало возможность глубже изучить прогрессирующую дезоргани­зацию соединительной ткани в различных органах, являющуюся основой ревматиче­ского процесса (А. И. Струков, А. А. Тустановский, Г. В. Орловская, Т. И. Сучкова и др.). Многие исследователи обратили внимание на то обстоятельство, что изменения соединительной ткани, развивающиеся при действии стрептококковых аллергенов, в значительной степени зависят от функционального состояния гипофизарно-адреналовой системы в экспериментальном моделировании ревматизма (В. Б. Розен и соавт., М. И. Ундрицов и соавт., В. И. Астраускас и соавт., Г. Селье). Эти данные подтверж­дены клиницистами и морфологами, отметившими при ревматизме резкое угнетение коры надпочечников в секреции глюкокортикоидных гормонов (Я. И. Коц и Г. С. Ко­лосова, 3. В. Кочанова, А. Г. Ибрагимова, Г. В. Ордынец, А. 3. Давлеткильдеева, В. Г. Назимова, Т. П. Никитина, Биркэ и Плантин, Роскам и Ван-Каувэнберге и др.), а также глубокие морфологические изменения в корковом веществе адреналовых желез (С. К. Лапин, И. И. Миронов, Р. И. Савина, Л. И. Аруин).

Однако работы, посвященные изменениям гипофиза при ревматизме, единичны (И. И. Миронов, Б. И. Монастырская и др.).

В силу этого несомненный интерес представляет тщательное изучение гипофи­зарно-адреналовой системы при ревматизме с применением современных гистологи­ческих и гистохимических методов. В настоящем сообщении, являющемся частью комплексного исследования гипофиза и коры надпочечников при ревматизме, рас­сматриваются различные изменения в гипофизе.

Гипофизы 50 больных, умерших от ревматизма в возрасте от 8 до 67 лет, мы взвешивали с точностью до 5 мг, фиксировали в нейтральном формалине, ценкерформоле и жидкости Карнуа, заливали в целлоидин и парафин. Срезы гипофиза окра­шивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, фукселином, альдегидфуксином по методу Хальми — Дыбана, импрегнировали азотнокислым серебром по Тибор — Пап. Ставили также гистохимические реакции с реактивом Шиффа, реакции Фельгена и Браше. В случаях гистохимических реакций применяли контроль с соот­ветствующими реактивами.

Для более точного определения степени активности ревматического процесса тща­тельному анализу подвергались истории болезни и морфологические изменения в различных отделах сердца. При этом также использовались все необходимые гистологи­ческие и гистохимические методики.

На основании клинико-анатомического изучения весь материал был разбит на две группы: I — ревматизм в фазе обострения; II — ревматизм в фазе ремиссии.

В первую группу вошло 35 больных, умерших от ревматизма в возрасте от 8 до 61 года. Клиническая картина у этих больных соответствовала активно текущему ревмокардиту (характерный анамнез, данные осмотра и лабораторные показатели, среди которых наиболее постоянными были лейкоцитоз с нейтрофилезом в перифери­ческой крови, ускоренная РОЭ, положительная дифениламиновая проба, наличие С-реактивного протеина и др.). Причиной смерти большинства больных явилась на­растающая сердечно-сосудистая недостаточность. На вскрытии чаще встречались боро­давчатый и возвратно-бородавчатый эндокардит митрального клапана, развивающийся преимущественно на фоне сформированного порока. Иногда в процесс вовлекались аортальные и трехстворчатые клапаны.

При гистологическом и гистохимическом исследовании различных отделов сердца найдены четкие признаки дезорганизации соединительной ткани в виде мукоидного набухания, фибриноидных изменений, склероза и гиалиноза. Гранулемы Ашоф — Тала­лаева обнаружены более чем у 50%. Изредка, главным образом у детей, выявлен также диффузный неспецифический миокардит.

Вес гипофиза в этой группе умерших колебался от 220 до 950 мг (в среднем — 540 мг). Форма гипофиза не отличалась от обычной. Капсула гипофиза была несколько утолщенной. Коллагеновые волокна были набухшими. При окраске пикрофуксином участки интенсивной фуксинофилии сочетались с пикринофилией. Нередко наблюда­лась гамма-метахромазия при окрашивании толуидиновым синим и гнездное усиление окраски реактивом Шиффа. В некоторых случаях отмечались и склеротические про­цессы, выражавшиеся в заметном огрубении и разрастании коллагеновых и аргиро­фильных волокон. Эластические волокна в капсуле гипофиза были в небольшом коли­честве. Лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты с небольшой примесью плазматиче­ских клеток встречались довольно часто, а у одного больного мы видели в капсуле гипофиза типичную гранулему Ашоф — Талалаева с большим содержанием РНК в крупных клетках с базофильной цитоплазмой.

Морфологические изменения в аденогипофизе были весьма разнообразны и зави­сели от многих факторов, в частности от длительности и тяжести заболевания, возни­кающих осложнений и т. д. Когда больные погибали во время короткой, но бурно протекавшей атаки ревматизма, клетки гипофиза располагались преимущественно разобщенно, небольшими ячейками, хорошо отграниченными друг от друга. При этом в передних и центральных отделах (в меньшей степени в задних) выявлялось заметное увеличение базофилов, располагающихся либо гнездно, либо в виде небольших железок. Количество клеток с базофильной цитоплазмой увеличивалось также и в промежуточной доле, где они образовывали железистые структуры. Среди базофилов преобладали крупные клетки с широкой сочной цитоплазмой, окрашивающейся альдегид-фуксином в бледно-сиреневый цвет с зеленоватым оттенком (дельта-базофилы). В их цитоплазме встречались различной величины вакуоли, в ядрах были хорошо видны фигуры митозов. При окраске реактивом Шиффа определялась в различной степени выраженная дегрануляция базофилов со скоплением секрета в просвете желе­зок, причем удавалось четко проследить переходные стадии, свидетельствующие как о начальном, так и о почти полном освобождении клеток от секрета. В некоторых базофилах наблюдалось накопление Шик-положительных гранул, а в просвете желе­зок они еще не обнаруживались. Такие изменения в аденогипофизе удостоверяют по­вышение его функции (Е. И. Тараканов, Е. В. Строганова, Б. И. Монастырская, О. А. Уварова, Я. И. Лашене). Интересны и колебания в содержании ДНК и РНК, тем более что по данным Гэсс, Корригэн и Ходак количество РНК является крите­рием функции клеток гипофиза. В большей части базофилов было установлено значи­тельное содержание ДНК и РНК, и только в полностью дегранулировавших и смор­щенных клетках реакция становилась намного слабее. Ацидофилы, которые в норме хорошо выражены в задне-боковых отделах аденогипофиза, появлялись и в других местах, располагаясь в виде небольших полей или вместе с другими железистыми элементами формируя ячейки. Количество ДНК и РНК в них также было значитель­ным. Число хромофобных клеток слегка уменьшалось. Некоторые из них увеличива­лись в размере, в их цитоплазме образовывалась слабо базофильная зернистость и Шик-положительные гранулы, т. е. такие главные клетки становились базофилоподоб­ными. По данным В. В. Алешина, они служат источником формирования базофилов и отличаются особенно большим содержанием РНК- В промежуточной доле конста­тировано накопление Шик-положительного секрета. Железистые полости были выра­жены хорошо. Почти во всех случаях мы могли отметить полнокровие капилляров аденогипофиза, а иногда и различной величины кровоизлияния. Прилегающие к этим участкам клетки нередко подвергались атрофии, утрачивали зернистость, иногда некро­тизировались. В строме гипофиза были явления отека и некоторое огрубение.

При возвратных ревмокардитах, особенно при частых ревматических атаках с тяжелым и длительным течением клетки аденогипофиза, как правило, располагались компактно. Базофилы увеличивались сильнее, присутствуя в большом количестве и в промежуточной доле, откуда они тяжами или отдельными железками внедрялись в заднюю долю. Цитоплазма преобладающего числа базофилов была заметно вакуоли­зирована. Шик-положительные гранулы обнаруживались в скудном количестве. В некоторых случаях при длительном непрерывно рецидивирующем течении ревматизма наблюдалась атрофия всех клеток, полная дегрануляция базофилов, часто их некроз. Такие состояния мы расценивали как глубокую атрофию железы с угнете­нием ее секреторной функции. Аналогичные данные имеются и в литературе (И. И. Финкель, Е. В. Строганова, Е. И. Тараканов, Б. И. Монастырская, О. А. Ува­рова). Строма гипофиза в этих случаях подвергалась более заметному огрубению. Аргирофильные волокна выявлялись в виде широкопетлистой сети, иногда в виде отдельных фрагментов. Изредка в аденогипофизе встречались соединительнотканные рубцы и небольшие преимущественно лимфоидные инфильтраты.

В задней доле гипофиза при активно текущем ревмокардите наступала диффузная и очаговая гиперплазия глиозных элементов, огрубение стенок сосудов и стромы. Количество нейросекрета колебалось в широких пределах.

Вторая группа состояла из 15 больных с неактивным ревматизмом, умерших в возрасте от 22 до 67 лет. В клинической картине у этих больных преобладали симптомы сердечно-сосудистой декомпенсации, явившейся причиной смерти 10 больных. Остальные 5 больных умерли от различных интеркуррентных заболеваний. На секции в этой группе умерших были резко выражены хронические поражения клапанного аппарата сердца. При микроскопическом исследовании обнаружены различной вели­чины участки склеротических процессов в эндокарде и миокарде, сочетающиеся с гипертрофией и дистрофией мышечных волокон.

Вес гипофиза в этой группе больных колебался от 430 до 800 мг (в среднем — 590 мг), причем ни в этой группе, ни в предыдущей мы не смогли выявить четкой зависимости между весом гипофиза и возрастом, на что указывали М. Лопед, M. Пиацца.

При микроскопическом исследовании определялось резкое утолщение и огрубение капсулы гипофиза, которая во многих местах подвергалась гиалинозу. Сосуды капсулы были также со склерозированными стенками.

У больных, погибших при явлениях длительной и стойкой декомпенсации, в адено­гипофизе наблюдалось преимущественно компактное расположение клеток. Базофилы выявлялись в значительном количестве не только в различных отделах аденогипофиза, но и в нейрогипофизе. Среди них преобладали клетки небольших размеров, с низким содержанием Шик-положительных гранул, ДНК и РНК. Изредка встречались гипер­трофированные формы с признаками повышения их секреторной функции. Среди ацидофилов и хоомофобов также превалировали атрофичные формы. В промежуточ­ной доле железистые полости были весьма крупными.

Аргирофильная строма гипофиза у умерших этой группы была резко огрубевшей. Почти у всех найдены множественные поля склероза. Располагающиеся среди соеди­нительнотканных тяжей единичные эпителиальные клетки аденогипофиза были атро­фичны. Нередко в строме передней доли гипофиза имелась весьма интенсивная, преимущественно лимфоидная инфильтрация. Аналогичные склеротические процессы в аденогипофизе Ю. И. Микляев и С. А. Степанов наблюдали при гипертонической болезни и атеросклерозе, а Лопец и Пиацца полагают, что их выраженность зависит и oт возраста.

В задней доле гипофиза определялись выраженные склеротические и дистрофи­ческие изменения глиозных клеток. Нейросекрет, как правило, выявлялся в незначи­тельном количестве.

У больных ревматизмом, погибших от присоединившихся острых осложнений (пневмония, перитонит и др.), в гипофизе на фоне склеротических и атрофических процессов обнаруживалась гипертрофия и гиперплазия базофильных клеток, некоторое увеличение ацидофилов и хромофобов. Гистохимические данные свидетельствовали о повышении функции аденогипофиза.

Таким образом, у больных, умерших от ревматизма в так называемом «холодном периоде», в гипофизе преобладали признаки хронической атрофии с угнетением его секреторной функции, на фоне чего заметны некоторые компенсаторные проявления, главным образом в виде очаговой гиперплазии базофилов и их внедрения в нейро­гипофиз.

У 14 больных для лечения применялись стероидные гормоны. В случаях, когда гормональные препараты назначались за 3—6 месяцев до смерти в небольших дозах (200—300 мг преднизолона), мы не смогли отметить какие-либо характерные сдвиги в структуре гипофиза, так как небольшие дозы, по данным Шустер и Вильямс, не угнетают гипофизарно-адреналовую систему. Большая же часть больных погибла в период лечения. При этом в гипофизе наблюдалось некоторое увеличение количества ацидофилов и уменьшение базофилов. Последние становились мелкими, ДНК и РНК выявлялись в них в незначительном количестве, Шик-положительные гранулы исче­зали. Наши данные согласуются с результатами экспериментов О. А. Уваровой, В. В. Некачалова, Коэтзи и Уэллс, Коста. Е. В. Строганова сообщает, что применение АКТГ и кортизона у животных вызывает в гипофизе появление большого количества ацидофилов и базофилов в состоянии активной секреторной деятельности, а иногда преобладание ацидофилов и уменьшение базофилов. При применении больших доз преднизолона (в пределах 500—700 мг) в гипофизе отмечалось увеличение количества бета-базофилов, которые нередко подвергались гиалинозу. Аналогичные данные имеются и в литературе (Б. П. Угрюмов, Езрин и соавт., Беннэ). У девочки 12 лет с рецидивирующим ревмокардитом, принявшей в течение месяца около 400 ЕД АКТГ, гипофиз весил 250 мг (вес нормального гипофиза в этом возрасте, по данным В. И. Пузик, превышает 330 мг), цитоплазма базофилов была сильно вакуолизиро­вана, Шик-положительные гранулы отсутствовали.

Таким образом, лечение больных ревматизмом гормональными препаратами вызы­вает в гипофизе определенные гистологические и гистохимические изменения, которые' не всегда бывают однотипными. Это можно в какой-то степени объяснить тем, что- лечение преднизолоном и АКТГ проводилось по поводу заболевания ревматизмом, который сам по себе вызывает глубокие нарушения структуры гипофиза.

ВЫВОДЫ

1. При ревматизме наряду с поражением сердца наблюдаются также выраженные изменения со стороны гипофиза, зависящие как от самого заболевания, так и от воз­никающих осложнений.
2. В случаях, когда больные погибали во время коротких, но бурных ревматиче­ских атак, в гипофизе преобладали признаки повышения его функций, а при длитель­ном и особенно непрерывно рецидивирующем течении заболевания гистологические и гистохимические изменения свидетельствовали о глубоком угнетении секреции адено­гипофиза.
3. При хронических формах ревматизма в гипофизе чаще определяется склеро­тическая атрофия железистых элементов, на фоне чего обнаруживаются и некоторые компенсаторные процессы.
4. Применяемые с терапевтическими целями стероидные гормоны вызывают в гипофизе определенные сдвиги, что необходимо учитывать при лечении больных ревма­тизмом этими препаратами.