Корригированные ортогональные отведения электрокардиограммы при гипертрофии правого желудочка сердца

Аннотация

Коррегированные ортогональные отведения ЭКГ, основанные на строгих физиче­ских принципах, привлекают к себе все больше внимания.

Полный текст

Коррегированные ортогональные отведения ЭКГ, основанные на строгих физиче­ских принципах, привлекают к себе все больше внимания. Особый интерес вызвало мнение некоторых исследователей (Джонстона, Пипбергера и сотр. и др.), указавших, что 3 кэррегированных ортогональных отведения содержат в себе почти всю диагно­стическую информацию, которая в настоящее время получается лишь применением 12 общепринятых отведений. Было высказано убеждение, что 3 коррегированных орто­гональных отведения в будущем заменят существующую систему из 12 отведений и что лишь в некоторых случаях возникнет необходимость дополнять 3 ортогональных отведения небольшим количеством грудных. Однако практическая ценность новых отведений может быть определена лишь в результате изучения выявляемых с их помощью изменений ЭКГ при различных сердечных заболеваниях и патологических состояниях.

Одним из практически важных и трудных разделов электрокардиографии является диагностика гипертрофий правого желудочка сердца. В доступной литературе мы не могли найти работ, описывающих изменения в коррегированных ортогональных отве­дениях при гипертрофиях правого желудочка. Поэтому в настоящей работе мы поста­вили задачей выявить ту диагностическую информацию, которую содержат коррегированные ортогональные отведения при гипертрофиях правого желудочка.

Нами изучено 46 больных с заболеваниями, сопровождающимися гипертрофией правого желудочка сердца. Среди них было 39 больных, страдающих комбинирован­ным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза или же с чистым стенозом, 3 — с дефектом межпредсердной перегородки, 2 — с тетрадой Фалло, 1 — с дефектом межжелудочковой перегородки и большим давлением в правом желудочке (110/0) и 1 — с комплексом Эйзенменгера (давление в правом желудочке 140/70).

Мужчин было 12, женщин — 34. Мужчины были в возрасте от 17 до 55 лет, женщины — от 14 до 51 года. Всем больным с врожденными пороками сердца было произведено зондирование сердца. У 9 больных диагноз был подтвержден при хирур­гическом вмешательстве по поводу порока.

Для сравнения ортогональные отведения были зарегистрированы у 200 здоровых людей.

Нами была использована франковская система коррегированных ортогональных отведений. При этой системе электроды располагают на левой ноге, шее и туловище. Мы проводили исследование при лежачем положении больных и прикрепляли элек­троды в точках пересечения 4-го межреберья с передней и задней средней линиями, правой и левой среднеаксиллярной линиями. 5-й электрод помещали на расстоянии 45 между передней средней и левой среднеаксиллярной линиями. Электроды связаны с входом усилителя через сопротивления, величины которых даны в работе Франка. Как и любая ортогональная система, франковская система регистрирует 3 взаимопер­пендикулярных отведения: горизонтальное - х, вертикальное — у и сагиттальное - z. Более подробно система Франка описана в его оригинальной работе и в монографии 3. 3. Дорофеевой. Приставка с сопротивлениями была выполнена инженером Г. М. Вострокнутовым. В отведении zполярность была изменена на обратную. При этом у здоровых в отведении zглубокий зубец Q превращался в зубец R, а зубец Т из отрицательного становился положительным. Помимо ортогональных, у всех больных были зарегистрированы 12 общепринятых отведений ЭКГ.

Исследование 46 больных с помощью франковской системы коррегированных орто­гональных отведений и сравнение со здоровыми выявило следующие результаты: у 11 больных был увеличен зубец S в отведении х (свыше 5 мм); у 2 — зубец R в отведении z. У 18 больных наблюдалось уменьшение зубца S в отведении z (меньше 2,5 мм). У 15 больных в отведении zбыл второй зубец R (R^z). У 9 больных отмеча­лось увеличение суммы зубцов S_x+ Rz или S_x+ Rz + R_z (больше 11 мм). У 27 боль­ных было увеличено отношение Rz/Sz или (Rz+Rz): S_z (больше 1,3).

В диагностике гипертрофий правого желудочка могут оказать помощь разрабо­танные нами индексы:

Rx + Sz                    Rx + S_z

------------  (I) или  ------------- (II).

S_x + Rz                   S_x + Rz + Rz

У 20 больных эти индексы были меньше нижней границы нормы (меньше 1,5). Изме­нения медленной части желудочкового комплекса проявились у 19 больных в отрица­тельном зубце Т и у 3 — в снижении точки Jz на 0,5—1 мм. У большинства больных было одновременно несколько вышеописанных критериев гипертрофии правого желу­дочка.

Из 46 больных с заболеваниями, сопровождающимися гипертрофией правого желудочка, у 25 ь обычных 12 отведениях установлены электрокардиографические критерии гипертрофии правого желудочка, описанные Соколовым и Лионом. У всех этих 25 больных трех ортогональных отведений было достаточно для электрокардио­графической диагностики гипертрофии правого желудочка. У 7 больных электро­кардиографические симптомы гипертрофии выступали лишь в ортогональных отведе­ниях. У остальных 14 больных электрокардиографических признаков гипертрофии не было ни в ортогональных, ни в 12 обычных отведениях. Таким образом наши данные свидетельствуют о том, что в электрокардиографической диагностике гипертрофий правого желудочка 3 коррегированных ортогональных отведения способны не только заменить 12 обычных, но и выявить электрокардиографические симптомы гипертрофии у тех больных, у которых обычные отведения их не обнаруживают.

Рис.1

На рис. 1 представлена ЭКГ в ортогональных отведениях больного С., 17 лет, страдавшего комбинированным митральным пороком с преобладанием стеноза. Диагноз был подтвержден при операции. На кривой можно отметить увеличение зубца S_x (7 мм), снижение зубца Sz (0,2 мм), увеличение Sx+ Rz (17 мм), а также отношения Rz/Sz (35), уменьшение индекса I (0,31), снижение точки Jz и отрица­тельный зубец Т.

Рис.2

На рис. 2 изображена кривая больной А., 30 лет. Диагноз: комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза. Признаками гипертрофии в этом случае служат: появление зубца Rz увеличение отношения (Rz + Rz):S_z(3,3), уменьшениеиндекса II (0,64) и отрицательный зубец Т_z.

Рис.3

На рис. 3 — ЭКГ больной X., 20 лет. Диагноз: тетрада Фалло. Из критериев гипер­трофии здесь выступают увеличение зубца (13 мм), исчезновение зубцаSz  уве­личение суммы Sx + Rz (17 мм), уменьшение индекса I (0,33) и двухфазный с доми­нирующей отрицательной фазой зубец Т. Быстрая часть желудочного комплекса (QRS) отражает процесс деполяризации желудочков. Благодаря тому, что в норме мышечная масса левого желудочка гораздо больше, чем правого, в процессе деполя­ризации преобладают электрические силы, действующие влево и назад. Гипертрофия правого желудочка приводит к тому, что увеличиваются силы, действующие в проти­воположном направлении, т.е. вправо и вперед.

Увеличение зубца S_х при гипертрофии правого желудочка может зависеть от увеличения электрических сил, направленных вправо вдоль оси отведения х. Умень­шение зубца Szможет найти объяснение в частичной нейтрализации сил, действующих вдоль оси отведения Zназад, увеличенными силами, направленными вдоль нее вперед. Этим же можно объяснить и увеличение зубца Rz. Увеличение суммы зубцов Sx+ R_z или + Sx+Rz, вероятно, является отражением увеличения сил, направленных вправо и вперед.

Индексы I или II определяют отношение между силами, действующими влево и назад, и силами, направленными вправо и вперед. Естественно, что при увеличении сил, направленных вправо и вперед, эти индексы должны уменьшаться.

Представляет интерес причина появления второго зубца R (R) в отведении zпри гипертрофии правого желудочка. Такой дополнительный зубец R при гипертрофиях правого желудочка в правых грудных отведениях описан многими авторами (Дехтярь, Соди-Паллярис, Массие и Вольш и др.). Соди-Паллярис считает появление второго зубца R выражением нарушений внутрижелудочковой проводимости. Массие и Вольш связы­вают его с гипертрофией cristasupraventricularisи смежных областей путей оттока правого желудочка, которые в последнюю очередь вовлекаются в процесс деполяри­зации. Нам такой взгляд представляется обоснованным. Электрические силы, возни­кающие при деполяризации этой области, направлены вправо и вперед. Можно пред­положить, что появление зубца R' в отведении zсвязано с гипертрофией путей оттока правого желудочка.

Предлагаемые нами электрокардиографические критерии гипертрофии правого желудочка очень просты, не требуют для своего выявления специального дорогостоя­щего оборудования и легко могут быть использованы в повседневной работе электро­кардиографических кабинетов.