Corrected orthogonal electrocardiogram leads in right ventricular hypertrophy

Abstract

Corrected orthogonal ECG leads based on rigorous physical principles are gaining increasing attention.

Full Text

Коррегированные ортогональные отведения ЭКГ, основанные на строгих физиче­ских принципах, привлекают к себе все больше внимания. Особый интерес вызвало мнение некоторых исследователей (Джонстона, Пипбергера и сотр. и др.), указавших, что 3 кэррегированных ортогональных отведения содержат в себе почти всю диагно­стическую информацию, которая в настоящее время получается лишь применением 12 общепринятых отведений. Было высказано убеждение, что 3 коррегированных орто­гональных отведения в будущем заменят существующую систему из 12 отведений и что лишь в некоторых случаях возникнет необходимость дополнять 3 ортогональных отведения небольшим количеством грудных. Однако практическая ценность новых отведений может быть определена лишь в результате изучения выявляемых с их помощью изменений ЭКГ при различных сердечных заболеваниях и патологических состояниях.

Одним из практически важных и трудных разделов электрокардиографии является диагностика гипертрофий правого желудочка сердца. В доступной литературе мы не могли найти работ, описывающих изменения в коррегированных ортогональных отве­дениях при гипертрофиях правого желудочка. Поэтому в настоящей работе мы поста­вили задачей выявить ту диагностическую информацию, которую содержат коррегированные ортогональные отведения при гипертрофиях правого желудочка.

Нами изучено 46 больных с заболеваниями, сопровождающимися гипертрофией правого желудочка сердца. Среди них было 39 больных, страдающих комбинирован­ным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза или же с чистым стенозом, 3 — с дефектом межпредсердной перегородки, 2 — с тетрадой Фалло, 1 — с дефектом межжелудочковой перегородки и большим давлением в правом желудочке (110/0) и 1 — с комплексом Эйзенменгера (давление в правом желудочке 140/70).

Мужчин было 12, женщин — 34. Мужчины были в возрасте от 17 до 55 лет, женщины — от 14 до 51 года. Всем больным с врожденными пороками сердца было произведено зондирование сердца. У 9 больных диагноз был подтвержден при хирур­гическом вмешательстве по поводу порока.

Для сравнения ортогональные отведения были зарегистрированы у 200 здоровых людей.

Нами была использована франковская система коррегированных ортогональных отведений. При этой системе электроды располагают на левой ноге, шее и туловище. Мы проводили исследование при лежачем положении больных и прикрепляли элек­троды в точках пересечения 4-го межреберья с передней и задней средней линиями, правой и левой среднеаксиллярной линиями. 5-й электрод помещали на расстоянии 45 между передней средней и левой среднеаксиллярной линиями. Электроды связаны с входом усилителя через сопротивления, величины которых даны в работе Франка. Как и любая ортогональная система, франковская система регистрирует 3 взаимопер­пендикулярных отведения: горизонтальное - х, вертикальное — у и сагиттальное - z. Более подробно система Франка описана в его оригинальной работе и в монографии 3. 3. Дорофеевой. Приставка с сопротивлениями была выполнена инженером Г. М. Вострокнутовым. В отведении zполярность была изменена на обратную. При этом у здоровых в отведении zглубокий зубец Q превращался в зубец R, а зубец Т из отрицательного становился положительным. Помимо ортогональных, у всех больных были зарегистрированы 12 общепринятых отведений ЭКГ.

Исследование 46 больных с помощью франковской системы коррегированных орто­гональных отведений и сравнение со здоровыми выявило следующие результаты: у 11 больных был увеличен зубец S в отведении х (свыше 5 мм); у 2 — зубец R в отведении z. У 18 больных наблюдалось уменьшение зубца S в отведении z (меньше 2,5 мм). У 15 больных в отведении zбыл второй зубец R (R^z). У 9 больных отмеча­лось увеличение суммы зубцов S_x+ Rz или S_x+ Rz + R_z (больше 11 мм). У 27 боль­ных было увеличено отношение Rz/Sz или (Rz+Rz): S_z (больше 1,3).

В диагностике гипертрофий правого желудочка могут оказать помощь разрабо­танные нами индексы:

Rx + Sz                    Rx + S_z

------------  (I) или  ------------- (II).

S_x + Rz                   S_x + Rz + Rz

У 20 больных эти индексы были меньше нижней границы нормы (меньше 1,5). Изме­нения медленной части желудочкового комплекса проявились у 19 больных в отрица­тельном зубце Т и у 3 — в снижении точки Jz на 0,5—1 мм. У большинства больных было одновременно несколько вышеописанных критериев гипертрофии правого желу­дочка.

Из 46 больных с заболеваниями, сопровождающимися гипертрофией правого желудочка, у 25 ь обычных 12 отведениях установлены электрокардиографические критерии гипертрофии правого желудочка, описанные Соколовым и Лионом. У всех этих 25 больных трех ортогональных отведений было достаточно для электрокардио­графической диагностики гипертрофии правого желудочка. У 7 больных электро­кардиографические симптомы гипертрофии выступали лишь в ортогональных отведе­ниях. У остальных 14 больных электрокардиографических признаков гипертрофии не было ни в ортогональных, ни в 12 обычных отведениях. Таким образом наши данные свидетельствуют о том, что в электрокардиографической диагностике гипертрофий правого желудочка 3 коррегированных ортогональных отведения способны не только заменить 12 обычных, но и выявить электрокардиографические симптомы гипертрофии у тех больных, у которых обычные отведения их не обнаруживают.

Рис.1

На рис. 1 представлена ЭКГ в ортогональных отведениях больного С., 17 лет, страдавшего комбинированным митральным пороком с преобладанием стеноза. Диагноз был подтвержден при операции. На кривой можно отметить увеличение зубца S_x (7 мм), снижение зубца Sz (0,2 мм), увеличение Sx+ Rz (17 мм), а также отношения Rz/Sz (35), уменьшение индекса I (0,31), снижение точки Jz и отрица­тельный зубец Т.

Рис.2

На рис. 2 изображена кривая больной А., 30 лет. Диагноз: комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза. Признаками гипертрофии в этом случае служат: появление зубца Rz увеличение отношения (Rz + Rz):S_z(3,3), уменьшениеиндекса II (0,64) и отрицательный зубец Т_z.

Рис.3

На рис. 3 — ЭКГ больной X., 20 лет. Диагноз: тетрада Фалло. Из критериев гипер­трофии здесь выступают увеличение зубца (13 мм), исчезновение зубцаSz  уве­личение суммы Sx + Rz (17 мм), уменьшение индекса I (0,33) и двухфазный с доми­нирующей отрицательной фазой зубец Т. Быстрая часть желудочного комплекса (QRS) отражает процесс деполяризации желудочков. Благодаря тому, что в норме мышечная масса левого желудочка гораздо больше, чем правого, в процессе деполя­ризации преобладают электрические силы, действующие влево и назад. Гипертрофия правого желудочка приводит к тому, что увеличиваются силы, действующие в проти­воположном направлении, т.е. вправо и вперед.

Увеличение зубца S_х при гипертрофии правого желудочка может зависеть от увеличения электрических сил, направленных вправо вдоль оси отведения х. Умень­шение зубца Szможет найти объяснение в частичной нейтрализации сил, действующих вдоль оси отведения Zназад, увеличенными силами, направленными вдоль нее вперед. Этим же можно объяснить и увеличение зубца Rz. Увеличение суммы зубцов Sx+ R_z или + Sx+Rz, вероятно, является отражением увеличения сил, направленных вправо и вперед.

Индексы I или II определяют отношение между силами, действующими влево и назад, и силами, направленными вправо и вперед. Естественно, что при увеличении сил, направленных вправо и вперед, эти индексы должны уменьшаться.

Представляет интерес причина появления второго зубца R (R) в отведении zпри гипертрофии правого желудочка. Такой дополнительный зубец R при гипертрофиях правого желудочка в правых грудных отведениях описан многими авторами (Дехтярь, Соди-Паллярис, Массие и Вольш и др.). Соди-Паллярис считает появление второго зубца R выражением нарушений внутрижелудочковой проводимости. Массие и Вольш связы­вают его с гипертрофией cristasupraventricularisи смежных областей путей оттока правого желудочка, которые в последнюю очередь вовлекаются в процесс деполяри­зации. Нам такой взгляд представляется обоснованным. Электрические силы, возни­кающие при деполяризации этой области, направлены вправо и вперед. Можно пред­положить, что появление зубца R' в отведении zсвязано с гипертрофией путей оттока правого желудочка.

Предлагаемые нами электрокардиографические критерии гипертрофии правого желудочка очень просты, не требуют для своего выявления специального дорогостоя­щего оборудования и легко могут быть использованы в повседневной работе электро­кардиографических кабинетов.