Оперативное лечение варусной деформации шейки бедренной кости у детей

Аннотация

Варусные деформации шейки бедренной кости в основном лечат оперативными способами. При этом наиболее часто применяют различные виды остеотомий. В ли­тературе описано большое количество всевозможных методов остеотомий, которые в зависимости от уровня пересечения кости можно подразделить на шеечную, меж­вертельную и подвертельную.

Полный текст

Шеечная остеотомия в последние годы почти не применяется, так как при дан­ном уровне остеотомии происходит нарушение кровоснабжения головки и шейки бед­ренной кости. По тем же причинам довольно редко применяется межвертельная остео­томия. Наибольшее распространение получила подвертельная остеотомия.

Если в прошлом подвертельные остеотомии проводились без фиксации отломков после коррекции шеечно-диафизарного угла, то в настоящее время большинство авто­ров приходит к выводу, что отсутствие фиксации фрагментов ведет к рецидиву де­формации. В связи с этим начинают широко применяться способы подвертельной остеотомии со всевозможными фиксаторами: металлическими штифтами, пластинками кронштейнами, костными трансплантатами и т. д.

Наиболее часто при подвертельной остеотомии производят транспозицию пери­ферического отломка на центральный по Ф. Р. Богданову, с фиксацией отломков металлическим штифтом. Штифт вводится через большой вертел центрального отлом­ка в костномозговой канал периферического отломка в положении коррекции шееч­но-диафизарного угла. Применяя эту методику, мы убедились, что она имеет опреде­ленные недостатки. Так, большие трудности представляет введение металлического штифта в нужном направлении через большой вертел в положении коррекции шеечно­-диафизарного угла, когда ягодичные мышцы предельно напряжены и весьма трудно удержать отломки в нужном положении. При ретроградном введении штифта в вер­тельную часть и обратном продвижении его в периферический отломок он прорезал губчатую кость, становился подвижным и не мог удержать отломки в положении необходимого шеечно-диафизарного угла.

С 1964 г. мы применяем собственную методику подвертельной остеотомии с транс­позицией на подготовленную площадку и фиксацией отломков дугообразным метал­лическим штифтом, введенным снизу вверх транскортикально интрамедуллярно через периферический отломок в центральный.

До операции производят расчет величины угла коррекции по рентгенограмме или схематическому рисунку, нанесенному с рентгенограммы на полупрозрачную бумагу. На рис. 1 дана схема рентгенограммы тазобедренного сустава больной Г., 9 лет. Имеющийся шеечно-диафизарный угол АОЕ равен 82°. Его необходимо восстановить до нормального угла, равного 135°. Определяют величину угла коррекции: 135°г - 82°=53°, то есть угол ВОА должен составлять 53°. Соответственно, так как линия

БД должна быть перпендикулярной ВО, определяют величину клина БНД, который удаляют с наружной поверхности центрального отломка с целью создания опорной площадки для среза периферического отломка. Одновременно определяют уровень линии поперечной остеотомии НС. На рис. 1 изображены также зона резорбции шей­ки и линия росткового хряща головки и большого вертела бедренной кости.

Техника операции. Линейным разрезом по наружной поверхности верхней трети бедра открывают послойно доступ к бедренной кости. При наличии зоны ре­зорбции в шейке бедренной кости сначала проводят биостимуляцию. По центральной оси шейки от безымянного бугорка до головки бедренной кости сверлом создают канал, в который забивают штифт из гомо- или гетеротрансплантата. Этот штифт является биологическим стимулятором зоны резорбции и одновременно повышает ме­ханическую прочность шейки бедренной кости. На рис. 2 гетеротрансплантат, введен­ный в шейку, показан косыми штрихами.

Рис.1

Рис.2

В подвертельной области полностью отслаивают надкостницу и производят по­перечную остеотомию бедренной кости проволочной пилой Джигли по намеченной линии НС. Долотом удаляют костный клин БНД из наружной поверхности централь­ного отломка. По наружной поверхности периферического отломка в кортикальном слое бедренной кости отступя от среза на 4 см сверлом или долотом создают в направлении снизу вверх косой канал. Через этот канал вводят интрамедуллярно снизу вверх дугообразно изогнутый металлический штифт длиной 8—10 см. Большой вертел низводят при помощи введенного в него штопора-манипулятора Шулутко и срез периферического отломка НС устанавливают в соприкосновение с площадкой БД центрального отломка. Таким образом создают необходимый шеечно-диафизарный угол ВОЕ. Отломки скрепляют друг с другом продвижением металлического штифта в центральный отломок, причем штифт проводят несколько спереди или сзади заби­того в шейку гетеротрансплантата. Нижний конец штифта длиной 0,5—1 см оставляют вне кости. Отверстие на конце штифта позволяет легко его удалить, когда в нем минует необходимость. При наличии приводящей контрактуры бедра по ходу опера­ции производят закрытую тенотомию приводящих мышц бедра. На рис. 2 показана схема рентгенограммы тазобедренного сустава той же больной Г. после операции. Рану ушивают наглухо. Конечность на 3 месяца фиксируют кокситной гипсовой по­вязкой.

По вышеописанной методике нами произведено 18 операций больным с варусной деформацией шейки бедренной кости. Во всех случаях достигнута необходимая кор­рекция шеечно-диафизарного угла, несмотря на первоначальную деформацию, со­ставлявшую в некоторых случаях 50—60°. Никаких осложнений после операции мы не наблюдали.

Преимуществами нашей методики являются: техническая простота выполнения, надежная фиксация отломков, коррекция шеечно-диафизарного угла путем низведе­ния большого вертела, что предотвращает необходимость значительного отведения конечности, минимальная травматизация и легкость удаления штифта из кости под местной анестезией. Все это позволяет нам рекомендовать данную методику для оперативного лечения варусной деформации шейки бедренной кости