К диагностике и лечению опухолей почек

Аннотация

По статистическим данным отечественных и зарубежных авторов опухоли почек составляют от 1 до 2% всех новообразований. Раннее распознавание их затруднитель­но, так как клиническая симптоматика часто отстает по времени от патологоанато­мических изменений. Результаты же лечения во многом зависят от своевременной операции.

Полный текст

За период с 1949 по 1964 г. в нашей клинике находилось на обследовании и ле­чении 102 больных (53 женщины и 49 мужчин) с новообразованиями почек (0,45% к общему числу лечившихся в клинике).В возрасте до 5 лет было 29 больных, от 5 до 10 лет —4, от 21 до 40 лет —11, от 41 до 50 лет— 16, от 51 до 60 лет — 26 и старше— 16. Самому молодому нашему пациенту было 3 месяца, а самому старому — 75 лет.

Начало заболевания, как правило, больные не замечали; только 7 чел. связы­вали его с ушибом, 4 — с простудой и 1 — с поднятием тяжести.

В начальных стадиях болезнь не приносит страданий. Когда же симптомы за­ставляют больного и врача заподозрить заболевание почек, обычно приходится кон­статировать наличие уже далеко зашедших стадий опухоли.

Первыми признаками заболевания были: гематурия (у 30,4%), боль острая или тупая в поясничной области (у 42,1%). Опухоли от едва пальпируемых до больших (с голову взрослого человека) обнаружены у 24,5%. Высокая температура была у 11,7%, дизурические явления — у 4,9%.

У 68 больных симптомы болезни проявлялись в пределах одного года перед по­ступлением в клинику, у 14 — до 3 лет, у 7 — до 5 лет. У 6 больных длительность заболевания не выяснена. Таким образом, около 30% больных поступают с давно­стью симптомов заболевания свыше года. Это объясняется как поздней обращаемо­стью больных, так и несвоевременной диагностикой вследствие недостаточного знания врачами симптоматологии опухолей почек.

При поступлении больные жаловались в основном на гематурию, боль, опухоль, лихорадку, слабость, дизурические явления, похудание, запоры и т. д. Большинство больных поступало в удовлетворительном состоянии, хотя у 61 отмечена бледность, у 39 — понижение питания вплоть до истощения. В тяжелом состоянии поступило 3 больных с запущенными стадиями заболевания.

Гематурия является наиболее частым симптомом опухоли почек. По данным мно­гих авторов, она встречается у 50—70% больных. Мы наблюдали этот симптом у 58,8% наших больных, в том числе у 44,1% — микрогематурию и у 14,7% — профуз­ную, иногда с кровяными сгустками. У одного больного повторная тотальная гемату­рия сопровождалась тампонадой мочевого пузыря, ввиду этого нефрэктомии пред­шествовала операция наложения высокого сечения мочевого пузыря с удалением из него сгустков.

Боли в поясничной области (острые, типа почечной колики; тупые; тупые, сме­няющиеся острыми приступами) отмечены у 48 наших больных (47%). Опухоли паль­пацией и на глаз нам удалось обнаружить у 75 больных (73,5%), причем у 40 из них опухоль была неподвижной или малоподвижной. Необходимо отметить, что не­подвижность или малоподвижность опухоли часто вызывается не прорастанием ее в соседние органы или ткани, а воспалительными сращениями, поэтому у 18 таких больных (из 40) опухоль удалось удалить.

Иногда опухоль проявляется атипично: нет ни одного элемента классической триа­ды-гематурии, болей и прощупываемой опухоли. У 14 наших больных атипическое течение выражалось лихорадкой, слабостью, похуданием, изменением картины крови, дизурическими явлениями. У 3 больных высокая температура (38—39°) была пер­вым и единственным симптомом заболевания. Один из них на протяжении последних 3 лет неоднократно обследовался в терапевтических и урологических клиниках Москвы, Ленинграда и Казани по поводу ознобов по вечерам. Одного больного беспокоил не-закрывающийся свищ в области поясницы, образовавшийся вследствие распада опу­холи почки. У 83 наших больных содержание гемоглобина было ниже 75 единиц. Ускоренная РОЭ была у 85 больных (свыше 15 мм/час), причем она была тем выше, чем тяжелее состояние больного. В осадке мочи у 60 больных были эритроциты и лейкоциты.

При специальном урологическом обследовании наблюдалось, как правило, пони­жение функции пораженной почки. Индигокармин при хромоцистоскопии не выделился в 62%, а в 24% выделение его было резко пониженным. Внутривенная урография выявила понижение выделения контраста в 46%, тень увеличенной почки — в 18%, островки контраста в области пораженной почки—в 10%. Дефекты заполнения лоха­нок и чашечек, а также деформации и ампутации их, характерные для опухолей почек, отчетливо обнаруживались при ретроградной пиелографии в 90%. Однако, как показали исследования А. Я. Пытеля в 1959 г., несмотря на большую ценность ретроградной пиелографии, показания к ней необходимо ограничивать сомнительными случаями, ибо лоханочно-почечные и форникальные рефлюксы, возможные при ней, открывают путь для массового проникновения элементов опухоли в кровь. Поэтому и при нефрэктомии по поводу опухолей почек в самом начале операции необходимо производить перевязку сосудистой почечной ножки и мочеточника для предупрежде­ния распространения опухолевых клеток.

Из всех новообразований почек гипернефроидный рак отличается особенной склон­ностью к раннему метастазированию. Мы обнаружили метастазы у 25 наших боль­ных (22,5%), причем более чем у половины — во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде.

Из 102 больных в клинике оперировано 67 человек. 12 больных имели противо­показания к операции ввиду запущенности процесса (прорастание в соседние жиз­ненно важные органы, множественные метастазы). 23 больных отказались от опера­ции. У 55 больных произведена нефрэктомия, у 5 — люмботомия, у 5 — лапаротомия, у 1 — частичное удаление обширной распадающейся опухоли, у 1 — резекция опу­холи подковообразной почки. Местное обезболивание по А. В. Вишневскому примене­но у 29 больных, эфирно-кислородный масочный наркоз — у 25. У 8 больных ме­стная анестезия была дополнена эфирно-кислородным наркозом. В единичных слу­чаях давали гексеналовый и эвипановый наркоз. Нефрэктомия через поясничный до­ступ по С. П. Федорову произведена у 50 больных, причем у 7 — с резекцией 12-го ребра. У 5 больных пораженная почка удалена через лапаротомный разрез. У 30 больных операцию затрудняли расширенные сосуды околопочечной клетчатки. Один раз при операции была повреждена нижняя полая вена, был наложен зажим и оставлен в ране на 14 дней. У 9 больных при удалении почки через поясничный доступ была вскрыта брюшная полость. У одной больной при резекции 12 ребра произошел прокол плевры.

Послеоперационный период протекал без осложнений у 39 больных, ухудшение наступило у 11 с запущенными стадиями заболевания. Всего умерло в клинике 7 больных (6,8%) с опухолями почек, из них 6 (8,9%) —после операции от кахексии, сердечно-сосудистой недостаточности, послеоперационного шока, гнойного перитонита, кровоизлияния в мозг. Если учесть, что 30 лет назад послеоперационная летальность составляла 20% (Фелькер, 1927), то улучшение непосредственных результатов хи­рургического лечения очевидно. Из послеоперационных осложнений необходимо отме­тить воспаление легких (у 5) и лигатурные свищи (у 3).

Гистологическое исследование удаленных опухолей или частей их обнаружило ги- пернефроидный рак у 37, опухоль Вильмса — у 7, саркому — у 6, рак — у 5, кисто­аденому— у 1. Из 56 радикально оперированных в нашей клинике отдаленные ре­зультаты прослежены у 37 больных. Жив 21 человек. Это в большинстве недавно (1—2 года назад) оперированные больные, и только' 8 из них прожили 5 лет, а 3 — свыше 10 лет после операции. Чувствуют себя здоровыми 13 больных, недо­могают 5, у 1 больного появились метастазы, у 2 имеются дизурические расстройства. Умерли на разных сроках 16 человек, из них 13 — на первом году после операции; в основном это дети.