To the diagnosis and treatment of kidney tumors

Abstract

According to statistical data of domestic and foreign authors, kidney tumors account for 1 to 2% of all neoplasms. Early recognition of them is difficult, since clinical symptoms often lag behind the pathological changes in time. The results of the treatment largely depend on the timely operation.

Full Text

По статистическим данным отечественных и зарубежных авторов опухоли почек составляют от 1 до 2% всех новообразований. Раннее распознавание их затруднитель­но, так как клиническая симптоматика часто отстает по времени от патологоанато­мических изменений. Результаты же лечения во многом зависят от своевременной операции.

За период с 1949 по 1964 г. в нашей клинике находилось на обследовании и ле­чении 102 больных (53 женщины и 49 мужчин) с новообразованиями почек (0,45% к общему числу лечившихся в клинике).В возрасте до 5 лет было 29 больных, от 5 до 10 лет —4, от 21 до 40 лет —11, от 41 до 50 лет— 16, от 51 до 60 лет — 26 и старше— 16. Самому молодому нашему пациенту было 3 месяца, а самому старому — 75 лет.

Начало заболевания, как правило, больные не замечали; только 7 чел. связы­вали его с ушибом, 4 — с простудой и 1 — с поднятием тяжести.

В начальных стадиях болезнь не приносит страданий. Когда же симптомы за­ставляют больного и врача заподозрить заболевание почек, обычно приходится кон­статировать наличие уже далеко зашедших стадий опухоли.

Первыми признаками заболевания были: гематурия (у 30,4%), боль острая или тупая в поясничной области (у 42,1%). Опухоли от едва пальпируемых до больших (с голову взрослого человека) обнаружены у 24,5%. Высокая температура была у 11,7%, дизурические явления — у 4,9%.

У 68 больных симптомы болезни проявлялись в пределах одного года перед по­ступлением в клинику, у 14 — до 3 лет, у 7 — до 5 лет. У 6 больных длительность заболевания не выяснена. Таким образом, около 30% больных поступают с давно­стью симптомов заболевания свыше года. Это объясняется как поздней обращаемо­стью больных, так и несвоевременной диагностикой вследствие недостаточного знания врачами симптоматологии опухолей почек.

При поступлении больные жаловались в основном на гематурию, боль, опухоль, лихорадку, слабость, дизурические явления, похудание, запоры и т. д. Большинство больных поступало в удовлетворительном состоянии, хотя у 61 отмечена бледность, у 39 — понижение питания вплоть до истощения. В тяжелом состоянии поступило 3 больных с запущенными стадиями заболевания.

Гематурия является наиболее частым симптомом опухоли почек. По данным мно­гих авторов, она встречается у 50—70% больных. Мы наблюдали этот симптом у 58,8% наших больных, в том числе у 44,1% — микрогематурию и у 14,7% — профуз­ную, иногда с кровяными сгустками. У одного больного повторная тотальная гемату­рия сопровождалась тампонадой мочевого пузыря, ввиду этого нефрэктомии пред­шествовала операция наложения высокого сечения мочевого пузыря с удалением из него сгустков.

Боли в поясничной области (острые, типа почечной колики; тупые; тупые, сме­няющиеся острыми приступами) отмечены у 48 наших больных (47%). Опухоли паль­пацией и на глаз нам удалось обнаружить у 75 больных (73,5%), причем у 40 из них опухоль была неподвижной или малоподвижной. Необходимо отметить, что не­подвижность или малоподвижность опухоли часто вызывается не прорастанием ее в соседние органы или ткани, а воспалительными сращениями, поэтому у 18 таких больных (из 40) опухоль удалось удалить.

Иногда опухоль проявляется атипично: нет ни одного элемента классической триа­ды-гематурии, болей и прощупываемой опухоли. У 14 наших больных атипическое течение выражалось лихорадкой, слабостью, похуданием, изменением картины крови, дизурическими явлениями. У 3 больных высокая температура (38—39°) была пер­вым и единственным симптомом заболевания. Один из них на протяжении последних 3 лет неоднократно обследовался в терапевтических и урологических клиниках Москвы, Ленинграда и Казани по поводу ознобов по вечерам. Одного больного беспокоил не-закрывающийся свищ в области поясницы, образовавшийся вследствие распада опу­холи почки. У 83 наших больных содержание гемоглобина было ниже 75 единиц. Ускоренная РОЭ была у 85 больных (свыше 15 мм/час), причем она была тем выше, чем тяжелее состояние больного. В осадке мочи у 60 больных были эритроциты и лейкоциты.

При специальном урологическом обследовании наблюдалось, как правило, пони­жение функции пораженной почки. Индигокармин при хромоцистоскопии не выделился в 62%, а в 24% выделение его было резко пониженным. Внутривенная урография выявила понижение выделения контраста в 46%, тень увеличенной почки — в 18%, островки контраста в области пораженной почки—в 10%. Дефекты заполнения лоха­нок и чашечек, а также деформации и ампутации их, характерные для опухолей почек, отчетливо обнаруживались при ретроградной пиелографии в 90%. Однако, как показали исследования А. Я. Пытеля в 1959 г., несмотря на большую ценность ретроградной пиелографии, показания к ней необходимо ограничивать сомнительными случаями, ибо лоханочно-почечные и форникальные рефлюксы, возможные при ней, открывают путь для массового проникновения элементов опухоли в кровь. Поэтому и при нефрэктомии по поводу опухолей почек в самом начале операции необходимо производить перевязку сосудистой почечной ножки и мочеточника для предупрежде­ния распространения опухолевых клеток.

Из всех новообразований почек гипернефроидный рак отличается особенной склон­ностью к раннему метастазированию. Мы обнаружили метастазы у 25 наших боль­ных (22,5%), причем более чем у половины — во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде.

Из 102 больных в клинике оперировано 67 человек. 12 больных имели противо­показания к операции ввиду запущенности процесса (прорастание в соседние жиз­ненно важные органы, множественные метастазы). 23 больных отказались от опера­ции. У 55 больных произведена нефрэктомия, у 5 — люмботомия, у 5 — лапаротомия, у 1 — частичное удаление обширной распадающейся опухоли, у 1 — резекция опу­холи подковообразной почки. Местное обезболивание по А. В. Вишневскому примене­но у 29 больных, эфирно-кислородный масочный наркоз — у 25. У 8 больных ме­стная анестезия была дополнена эфирно-кислородным наркозом. В единичных слу­чаях давали гексеналовый и эвипановый наркоз. Нефрэктомия через поясничный до­ступ по С. П. Федорову произведена у 50 больных, причем у 7 — с резекцией 12-го ребра. У 5 больных пораженная почка удалена через лапаротомный разрез. У 30 больных операцию затрудняли расширенные сосуды околопочечной клетчатки. Один раз при операции была повреждена нижняя полая вена, был наложен зажим и оставлен в ране на 14 дней. У 9 больных при удалении почки через поясничный доступ была вскрыта брюшная полость. У одной больной при резекции 12 ребра произошел прокол плевры.

Послеоперационный период протекал без осложнений у 39 больных, ухудшение наступило у 11 с запущенными стадиями заболевания. Всего умерло в клинике 7 больных (6,8%) с опухолями почек, из них 6 (8,9%) —после операции от кахексии, сердечно-сосудистой недостаточности, послеоперационного шока, гнойного перитонита, кровоизлияния в мозг. Если учесть, что 30 лет назад послеоперационная летальность составляла 20% (Фелькер, 1927), то улучшение непосредственных результатов хи­рургического лечения очевидно. Из послеоперационных осложнений необходимо отме­тить воспаление легких (у 5) и лигатурные свищи (у 3).

Гистологическое исследование удаленных опухолей или частей их обнаружило ги- пернефроидный рак у 37, опухоль Вильмса — у 7, саркому — у 6, рак — у 5, кисто­аденому— у 1. Из 56 радикально оперированных в нашей клинике отдаленные ре­зультаты прослежены у 37 больных. Жив 21 человек. Это в большинстве недавно (1—2 года назад) оперированные больные, и только' 8 из них прожили 5 лет, а 3 — свыше 10 лет после операции. Чувствуют себя здоровыми 13 больных, недо­могают 5, у 1 больного появились метастазы, у 2 имеются дизурические расстройства. Умерли на разных сроках 16 человек, из них 13 — на первом году после операции; в основном это дети.