Ошибки диагностики камней мочеточников

Аннотация

Диагностика камней мочеточников вне приступов колик при возможности применения современных урологических методов обследования больных (обзорная рентгенография мочевой системы, экскреторная и ретроградная урография, хромоцистоскопия, катетеризация мочеточников и др.) не является трудной. Однако довольно большое число ошибок, допускаемых при распознавании этого заболевания в период колик, заставляет нас обратить внимание на диагностику камней мочеточника и выяснить причины, ведущие к ошибкам при распознавании этого болезненного процесса.

Полный текст

Указания на диагностические ошибки при камнях мочеточников имеются в рабо­тах А. В. Гораш (1922), А. И. Маянц (1927), Л. Н. Погожевой (1945), М. Д. Джавад-Заде (1961), А. Я. Пытель и М. Д. Джавад-Заде (1962), И. Г. Рабинович (1962) и др.

Особенно большой процент ошибок наблюдается при дифференциальном диаг­нозе камней мочеточников и аппендицита. По данным А. В. Гораш, 33,3% больных с уретеролитиазом, находившихся под его наблюдением, были прежде оперированы по поводу «аппендицита», А. И. Маянц указывает на 22,2% больных с камнями мочеточников, у которых было произведено удаление червеобразного отростка, из- 1839 больных с камнями мочеточников, наблюдавшихся М. Д. Джавад-Заде в уроло­гической клинике II Московского медицинского института и других учреждений» 211 были доставлены с диагнозом «острый аппендицит».

На большой процент ошибок при распознавании камней мочеточников указывает И. Г. Рабинович (1962). По его данным, из 223 больных с камнями мочеточников, поступивших в две больницы г. Таганрога, 95 больных были подвергнуты необосно­ванным операциям. Из них у 78 был диагностирован острый или хронический аппен­дицит, у 8 — холецистит, у 8—кишечная непроходимость, у 1 больной — гидро­нефроз.

Задачей нашего исследования является выяснение причин, вызывающих ошибоч­ную диагностику при камнях мочеточников, и уточнение методики правильного рас­познавания этого заболевания. Мы располагаем наблюдениями над 186 больными (мужчин — 98, женщин — 88) с уретеролитиазом, находившихся на стационарном лечении в факультетской хирургической клинике им. А. В. Вишневского Казанского медицинского института за период с 1951 по 1962 гг. В возрасте от 2 до 16 лет было 8 больных, от 17 до 30 — 61, от 31 до 50 лет — 94, старше — 23.

Локализация камней в мочеточниках: правый — 93, левый—93, верхняя треть — 9, средняя треть — 24, тазовый отдел — 140. В обоих мочеточниках — 4. Сочетанные камни тазового отдела мочеточника и лоханки: односторонние — 3, разносторон­ние — 6.

Вследствие того, что наша клиника не имеет отделения по оказанию экстрен­ной хирургической помощи, большинство больных с камнями мочеточников были , приняты вне острого приступа. Благодаря этому мы почти у всех больных имели возможность применить для диагностики все употребляемые в настоящее время ме­тоды урологического обследования.

Большое значение для постановки правильного диагноза имеют анамнестические указания больных на кратковременные коликообразные боли, появляющиеся после быстрых движений, иррадиирующие в поясничную область, низ живота, промеж­ность, половые органы, бедро. Обычно эти болевые ощущения сопровождаются ря­дом дизурических расстройств, выражающихся учащением мочеиспускания или без­результатными позывами на мочеиспускание (реновезикальный рефлекс по С. П. Фе­дорову). У большинства больных были более или менее значительные изменения в моче (микрогематурия у 80, пиурия у 65 больных).

Ускорение РОЭ наблюдалось у 54 больных, лейкоцитоз до 9000—14000 у 31.

Причиной, вызывающей лейкоцитоз, ускорение РОЭ и небольшой сдвиг лейко­цитарной формулы влево, очевидно, является пиелонефрит, возникающий вследствие затруднения оттока мочи по мочеточнику, в просвете которого находится камень.

Неправильная оценка характера болевых ощущений у больных, данных лабора­торных исследований крови, игнорирование анамнестических указаний и поверхно­стное обследование больных являлись причиной ошибок в направительном диагнозе у ряда больных, поступивших в клинику.

18 (9,8%) больных из 186 подверглись до поступления в клинику операции уда­ления червеобразного отростка с диагнозом «острый аппендицит», 22 (11,8%) направ­лены в клинику с диагнозом «хронический аппендицит», 10 (5,3%) лечились как болеющие холециститом, у 4 (2,1%) была диагностирована острая кишечная непро­ходимость, причем один из них был подвергнут операции чревосечения в больнич­ном учреждении г. Казани, одна больная перенесла лапаротомию в районной боль­нице по поводу «прободной язвы желудка», одна поступила с диагнозом «опухоль прямой кишки»; один больной поступил с диагнозом «острый панкреатит»; ряд боль­ных до поступления в клинику лечились от «радикулита».

Все дети до 10-летнего возраста, болевшие уретеролитиазом, получали длитель­ное лечение по поводу различных заболеваний желудочно-кишечного тракта («гли­стная инвазия», «хронические колиты» «холециститы» и т. п.).

Большую роль в происхождении ошибок при трактовке симптомов камней моче­точников играет незнание широким кругом практических врачей нервнорефлектор­ных связей мочеточника с органами желудочно-кишечного тракта.

Как известно, мочеточник обладает сложной иннервацией. Генле (1896), Краузе (1879), Саппей (1874), С. А. Протопопов (1896) и др. указывают, что иннервация мочеточников осуществляется за счет ветвей от почечного, семенникового, пузырного и нижнебрыжеечного сплетений. А. И. Максименко (1949) отводит основную роль в иннервации почек и мочеточников почечному сплетению, чревному нерву, ветвям от пограничного ствола симпатического нерва, солнечного, аортального, верхне- и нижнебрыжеечным сплетениям. К тазовому отделу мочеточников подходят веточки от нервных сплетений мочевого пузыря, семенникового сплетения и прямой кишки. В. А. Белянский (1948) методом перерезки нервов доказал, что в иннервации моче­точников принимает участие блуждающий нерв. Сотрудник нашей клиники М. И. Маврин (1962) доказал участие в иннервации мочеточников поясничного зад­некорешкового сплетения спинного мозга. А. Догель (1878), Сатони (1919), Б. И. Кордасевич (1925), Ю. Н. Пытель (1955), В. А. Шабадаш (1934) описали многочисленные ганглиозные аппараты и сплетения в различных отделах мочеточника.

Чувствительные нервные аппараты (рецепторы) в гладких мышцах лоханки и мочеточника впервые в 1901 г. были описаны А. Е. Смирновым. Л. И. Петрякова (1951) наблюдала рецепторы мочеточника в форме «кустиков» в слизистой оболочке, мышцах и в стенках его кровеносных сосудов.

Обстоятельное описание рецепторов мочеточника и интрамуральных двигатель­ных аппаратов в виде клеток Догеля I и II порядка дал Ю. Н. Пытель (1955). Последующие исследования рецепторных образований мочеточника И. В. Макаренко, К. С. Шевчук, Сержонин (1958, 1959, 1960) показали, что нервно-рецепторные окон­чания содержатся во всех слоях и по всему протяжению мочеточников, будучи наи­более выраженными в их тазовых отделах.

Наши физиологические исследования (1957) показали важную роль нервно-ре­цепторных образований мочеточников в их моторной функции. Раздражение рецептор­ных образований мочеточников в экспериментах на животных вызывало резкое уси­ление сокращений мочеточников, выключение же чувствительных нервных окончаний путем введения в просвет мочеточника анестезирующих веществ вело за собой дли­тельную атонию мочеточников. Экспериментальные исследования на собаках орди­натора нашей клиники Ю. С. Боголюбова показали, что раздражения рецепторов мочеточника путем повышения давления в них вызывают рефлекторную атонию желудка, двенадцатиперстной кишки и различных отделов тонкого и толстого ки­шечника.

Исходя из полученных результатов экспериментальных исследований, можно полагать, что сильные и длительные раздражения нервно-рецепторных аппаратов мочеточника продвигающимся по просвету мочеточника конкрементом, особенно по наиболее иннервированному тазовому отделу, вызовут рефлекторную адекватную атонию желудочно-кишечного тракта, которая может быть оценена как острая ме­ханическая кишечная непроходимость. Рефлекторная передача болевых импульсов из мест раздражения рецепторных полей мочеточника продвигающимся по его про­свету камнем может быть причиной появления болей, по своему местоположению характерных для острого аппендицита, холецистита, прободной язвы желудка, пояс­ничного радикулита и других заболеваний.

Во избежание ошибочной диагностики и одновременно патогенетической терапии уретеролитиаза в момент колик важную роль может сыграть поясничная новокаино­вая блокада по А. В. Вишневскому и анестезия семенникового сплетения по М. Ю. Лорин-Эпштейну. Введенный по этим методам новокаиновый раствор путем перерыва нервнорефлекторных связей мочеточника избавляет больного от чрезвы­чайно мучительных болей, иррадиирующих в различные отделы желудочно-кишечно­го тракта. Это прекращение или резкое ослабление болей после применения выше­указанных новокаиновых блокад может значительно облегчить правильное распозна­вание мочеточниковой колики.

В то же время данное мероприятие, вызывая прекращение рефлекторного спазма мышц мочеточника, способствует отхождению небольшого камня в мочевой пузырь и через уретру наружу. Обязательное лабораторное исследование мочи даст возможность заподозрить наличие конкремента в мочевой системе. Рентгеновский обзорный снимок всех отделов мочевой системы в сочетании с экскреторной и ретроградной урогра­фией, катетеризация мочеточников, хромоцистоскопия позволят точно распознать местоположение камня в мочеточнике.