Errors in the diagnosis of ureteral stones

Abstract

Diagnosis of ureteral stones outside colic attacks with the possibility of using modern urological methods of examining patients (plain radiography of the urinary system, excretory and retrograde urography, chromocystoscopy, ureteral catheterization, etc.) is not difficult. However, a rather large number of mistakes made in recognizing this disease during colic makes us pay attention to the diagnosis of ureteral stones and find out the reasons leading to errors in recognizing this painful process.

Full Text

Диагностика камней мочеточников вне приступов колик при возможности применения современных урологических методов обследования больных (обзорная рентгенография мочевой системы, экскреторная и ретроградная урография, хромоцистоскопия, катетеризация мочеточников и др.) не является трудной. Однако довольно большое число ошибок, допускаемых при распознавании этого заболевания в период колик, заставляет нас обратить внимание на диагностику камней мочеточника и выяс­нить причины, ведущие к ошибкам при распознавании этого болезненного процесса.

Указания на диагностические ошибки при камнях мочеточников имеются в рабо­тах А. В. Гораш (1922), А. И. Маянц (1927), Л. Н. Погожевой (1945), М. Д. Джавад-Заде (1961), А. Я. Пытель и М. Д. Джавад-Заде (1962), И. Г. Рабинович (1962) и др.

Особенно большой процент ошибок наблюдается при дифференциальном диаг­нозе камней мочеточников и аппендицита. По данным А. В. Гораш, 33,3% больных с уретеролитиазом, находившихся под его наблюдением, были прежде оперированы по поводу «аппендицита», А. И. Маянц указывает на 22,2% больных с камнями мочеточников, у которых было произведено удаление червеобразного отростка, из- 1839 больных с камнями мочеточников, наблюдавшихся М. Д. Джавад-Заде в уроло­гической клинике II Московского медицинского института и других учреждений» 211 были доставлены с диагнозом «острый аппендицит».

На большой процент ошибок при распознавании камней мочеточников указывает И. Г. Рабинович (1962). По его данным, из 223 больных с камнями мочеточников, поступивших в две больницы г. Таганрога, 95 больных были подвергнуты необосно­ванным операциям. Из них у 78 был диагностирован острый или хронический аппен­дицит, у 8 — холецистит, у 8—кишечная непроходимость, у 1 больной — гидро­нефроз.

Задачей нашего исследования является выяснение причин, вызывающих ошибоч­ную диагностику при камнях мочеточников, и уточнение методики правильного рас­познавания этого заболевания. Мы располагаем наблюдениями над 186 больными (мужчин — 98, женщин — 88) с уретеролитиазом, находившихся на стационарном лечении в факультетской хирургической клинике им. А. В. Вишневского Казанского медицинского института за период с 1951 по 1962 гг. В возрасте от 2 до 16 лет было 8 больных, от 17 до 30 — 61, от 31 до 50 лет — 94, старше — 23.

Локализация камней в мочеточниках: правый — 93, левый—93, верхняя треть — 9, средняя треть — 24, тазовый отдел — 140. В обоих мочеточниках — 4. Сочетанные камни тазового отдела мочеточника и лоханки: односторонние — 3, разносторон­ние — 6.

Вследствие того, что наша клиника не имеет отделения по оказанию экстрен­ной хирургической помощи, большинство больных с камнями мочеточников были , приняты вне острого приступа. Благодаря этому мы почти у всех больных имели возможность применить для диагностики все употребляемые в настоящее время ме­тоды урологического обследования.

Большое значение для постановки правильного диагноза имеют анамнестические указания больных на кратковременные коликообразные боли, появляющиеся после быстрых движений, иррадиирующие в поясничную область, низ живота, промеж­ность, половые органы, бедро. Обычно эти болевые ощущения сопровождаются ря­дом дизурических расстройств, выражающихся учащением мочеиспускания или без­результатными позывами на мочеиспускание (реновезикальный рефлекс по С. П. Фе­дорову). У большинства больных были более или менее значительные изменения в моче (микрогематурия у 80, пиурия у 65 больных).

Ускорение РОЭ наблюдалось у 54 больных, лейкоцитоз до 9000—14000 у 31.

Причиной, вызывающей лейкоцитоз, ускорение РОЭ и небольшой сдвиг лейко­цитарной формулы влево, очевидно, является пиелонефрит, возникающий вследствие затруднения оттока мочи по мочеточнику, в просвете которого находится камень.

Неправильная оценка характера болевых ощущений у больных, данных лабора­торных исследований крови, игнорирование анамнестических указаний и поверхно­стное обследование больных являлись причиной ошибок в направительном диагнозе у ряда больных, поступивших в клинику.

18 (9,8%) больных из 186 подверглись до поступления в клинику операции уда­ления червеобразного отростка с диагнозом «острый аппендицит», 22 (11,8%) направ­лены в клинику с диагнозом «хронический аппендицит», 10 (5,3%) лечились как болеющие холециститом, у 4 (2,1%) была диагностирована острая кишечная непро­ходимость, причем один из них был подвергнут операции чревосечения в больнич­ном учреждении г. Казани, одна больная перенесла лапаротомию в районной боль­нице по поводу «прободной язвы желудка», одна поступила с диагнозом «опухоль прямой кишки»; один больной поступил с диагнозом «острый панкреатит»; ряд боль­ных до поступления в клинику лечились от «радикулита».

Все дети до 10-летнего возраста, болевшие уретеролитиазом, получали длитель­ное лечение по поводу различных заболеваний желудочно-кишечного тракта («гли­стная инвазия», «хронические колиты» «холециститы» и т. п.).

Большую роль в происхождении ошибок при трактовке симптомов камней моче­точников играет незнание широким кругом практических врачей нервнорефлектор­ных связей мочеточника с органами желудочно-кишечного тракта.

Как известно, мочеточник обладает сложной иннервацией. Генле (1896), Краузе (1879), Саппей (1874), С. А. Протопопов (1896) и др. указывают, что иннервация мочеточников осуществляется за счет ветвей от почечного, семенникового, пузырного и нижнебрыжеечного сплетений. А. И. Максименко (1949) отводит основную роль в иннервации почек и мочеточников почечному сплетению, чревному нерву, ветвям от пограничного ствола симпатического нерва, солнечного, аортального, верхне- и нижнебрыжеечным сплетениям. К тазовому отделу мочеточников подходят веточки от нервных сплетений мочевого пузыря, семенникового сплетения и прямой кишки. В. А. Белянский (1948) методом перерезки нервов доказал, что в иннервации моче­точников принимает участие блуждающий нерв. Сотрудник нашей клиники М. И. Маврин (1962) доказал участие в иннервации мочеточников поясничного зад­некорешкового сплетения спинного мозга. А. Догель (1878), Сатони (1919), Б. И. Кордасевич (1925), Ю. Н. Пытель (1955), В. А. Шабадаш (1934) описали многочисленные ганглиозные аппараты и сплетения в различных отделах мочеточника.

Чувствительные нервные аппараты (рецепторы) в гладких мышцах лоханки и мочеточника впервые в 1901 г. были описаны А. Е. Смирновым. Л. И. Петрякова (1951) наблюдала рецепторы мочеточника в форме «кустиков» в слизистой оболочке, мышцах и в стенках его кровеносных сосудов.

Обстоятельное описание рецепторов мочеточника и интрамуральных двигатель­ных аппаратов в виде клеток Догеля I и II порядка дал Ю. Н. Пытель (1955). Последующие исследования рецепторных образований мочеточника И. В. Макаренко, К. С. Шевчук, Сержонин (1958, 1959, 1960) показали, что нервно-рецепторные окон­чания содержатся во всех слоях и по всему протяжению мочеточников, будучи наи­более выраженными в их тазовых отделах.

Наши физиологические исследования (1957) показали важную роль нервно-ре­цепторных образований мочеточников в их моторной функции. Раздражение рецептор­ных образований мочеточников в экспериментах на животных вызывало резкое уси­ление сокращений мочеточников, выключение же чувствительных нервных окончаний путем введения в просвет мочеточника анестезирующих веществ вело за собой дли­тельную атонию мочеточников. Экспериментальные исследования на собаках орди­натора нашей клиники Ю. С. Боголюбова показали, что раздражения рецепторов мочеточника путем повышения давления в них вызывают рефлекторную атонию желудка, двенадцатиперстной кишки и различных отделов тонкого и толстого ки­шечника.

Исходя из полученных результатов экспериментальных исследований, можно полагать, что сильные и длительные раздражения нервно-рецепторных аппаратов мочеточника продвигающимся по просвету мочеточника конкрементом, особенно по наиболее иннервированному тазовому отделу, вызовут рефлекторную адекватную атонию желудочно-кишечного тракта, которая может быть оценена как острая ме­ханическая кишечная непроходимость. Рефлекторная передача болевых импульсов из мест раздражения рецепторных полей мочеточника продвигающимся по его про­свету камнем может быть причиной появления болей, по своему местоположению характерных для острого аппендицита, холецистита, прободной язвы желудка, пояс­ничного радикулита и других заболеваний.

Во избежание ошибочной диагностики и одновременно патогенетической терапии уретеролитиаза в момент колик важную роль может сыграть поясничная новокаино­вая блокада по А. В. Вишневскому и анестезия семенникового сплетения по М. Ю. Лорин-Эпштейну. Введенный по этим методам новокаиновый раствор путем перерыва нервнорефлекторных связей мочеточника избавляет больного от чрезвы­чайно мучительных болей, иррадиирующих в различные отделы желудочно-кишечно­го тракта. Это прекращение или резкое ослабление болей после применения выше­указанных новокаиновых блокад может значительно облегчить правильное распозна­вание мочеточниковой колики.

В то же время данное мероприятие, вызывая прекращение рефлекторного спазма мышц мочеточника, способствует отхождению небольшого камня в мочевой пузырь и через уретру наружу. Обязательное лабораторное исследование мочи даст возможность заподозрить наличие конкремента в мочевой системе. Рентгеновский обзорный снимок всех отделов мочевой системы в сочетании с экскреторной и ретроградной урогра­фией, катетеризация мочеточников, хромоцистоскопия позволят точно распознать местоположение камня в мочеточнике.