Влияние медикаментов, широко применяемых при атеросклерозе, на систему свертывания крови

Аннотация

В последнее время появляется все больше данных о значении изменения состоя­ния свертывающей и антисвертывающей системы крови не только для развития таких осложнений атеросклероза, как тромбоз, но и для течения основного забо­левания (Astrup, 1956, Duguid, 1959 и др.).

Полный текст

При атеросклерозе активность антисвертывающей системы крови снижена (Б. А. Кудрящов, 1960 и др.). Поэтому наряду с изучением терапевтических средств, нормализующих обмен липидов у больных атеросклерозом, целесообразно исследо­вать влияние их на свертывание крови.

Мы провели сравнительную оценку влияния никотиновой кислоты (н. к.), йода, аскорбиновой кислоты (а. к.), метионина, наиболее часто употребляемых для лече­ния больных атеросклерозом, на свертывающую и антисвертывающую систему крови.

Вопрос о влиянии больших доз н. к., необходимых для нормализации липидного обмена у больных атеросклерозом, на свертываемость крови изучен еще не доста­точно.

Аскорбиновая кислота предлагается многими авторами как гипохолестеоинемическое средство для профилактики и лечения атеросклероза. В то же время а. к. применяют как кровеостакавливающее средство, рассчитывая на ускорение про­цесса свертывания крови. Вопрос о влиянии а. к. на свертывающую систему крови у больных атеросклерозом освещен не достаточно. Исследовалось влияние а. к. на отдельные показатели свертывания крови (протромбин, фибриноген, толерант­ность к гепарину).

Лечение метионином больных атеросклерозом рассчитано на увеличение фосфо­липидов крови (П. А. Лукомский, 1959, Kieinrok, 1958, и др.). Однако литератур­ные данные указывают на способность фосфолипидов усиливать наклонность крови к свертыванию (O’Brien, 1956; и др.).

Н. М. Агеева, Н. Я- Климова (1961) отметили активацию V, VII, IX факторов свертывания крови при лечении метионином гемофилии. Они не рекомендуют в пожилом возрасте употребление продуктов, содержащих метионин. Усиление процесса свертывания крови под влиянием диеты, содержащей метионин, обнару­жили Картер и Уорнер (1958).

Четвертым препаратом, который мы изучали в процессе нашей работы, был йод. Несмотря на давность применения йода для лечения больных атеросклерозом, механизм его действия не изучен. В большинстве работ отмечается нормализующее влияние йода на липидный обмен (А. Б. Шахназаров, 1940; Г. М. Шершевский, 1958; и др.).

Под нашим наблюдением находилось 109 больных атеросклерозом, большая часть из них со стойким нарушением липидного обмена.

Обследование и лечение больных проводилось после стабилизации уровня липи­дов крови на фоне 5 стола по Певзнеру. В течение этого времени больные не полу­чали лекарственных средств, влияющих на свертывающую систему крови.

У большинства больных лечение начиналось в клинике, у некоторых оно закан­чивалось амбулаторно.

До и после курса лечения определялись: время рекальцификации по Гоуэллу (в норме 150—270 сек, средн, арифм. 209,6 + 8,8 сек), толерантность плазмы к ге­парину по Сиггу (в норме 10—18 сек, средн, арифм. 12,3 + 0,64 сек), тромбиновое время (в норме 28—36 сек, средн, арифм. 32+0,31 сек) и гепарин крови по Сир- маи (в норме 5—13 сек, средн, арифм. 9 + 0,1 сек); содержание протромбина по Туголукову (в норме 80—113%, средн, арифм. 99,36 + 2,34%), уровень фибриногена крови по Парфентьеву (в норме 140—310 мг%, средн, арифм. 220 + 10 мг%), фиб­ринолитическая активность по Ковальскому (в норме 80—480 мин, средн, арифм. 273,6 + 14,1 мин).

Никотиновую кислоту получали 29 больных атеросклерозом с преимуществен­ным поражением коронарных сосудов (в возрасте от 27 до 62 лет), 6 из них в прошлом перенесли инфаркт миокарда. Одиннадцать больных получили повторные курсы лечения. Исследования крови проводились дважды до лечения и через каж­дые 2 недели в процессе лечения. В настоящей работе мы приводим данные, полу­ченные через первые. 2 недели лечения и к концу курса. Н. к. больные получали в возрастающей дозе (от 0,1 до 0,3) 3 раза в день через 30 мин после еды в те­чение 2 недель, затем доза увеличивалась до 0,5—1,0 3 раза в день. Продолжи­тельность курса лечения от 4 до 8 недель. Лечение всегда начиналось в стационар­ных условиях.

Перед курсом лечения толерантность плазмы к гепарину была повышена у 2 человек, у остальных находилась в пределах нормы; тромбиновое время было удлинено у 15, у остальных находилось в пределах нормы; уровень гепарина крови был снижен у 2, у 6 он находился в пределах нижней границы нормы, у 12 был несколько повышен, у остальных находился в пределах нормы; время рекальцифи­кации до лечения было удлинено у 2, а у остальных оно находилось в пределах нормы; уровень протромбина крови у 9 превышал 100% и только у одного при­ближался к нижней границе нормы; уровень фибриногена крови имел тенденцию к повышению у 10, фибринолитическая активность у 9 находилась в пределах нормы, у 31 время фибринолиза превышало верхнюю границу нормы, из них у 11 превышало 700 мин.

После двухнедельного лечения изменений в показателях свертывания крови не наступило. К концу курса произошли существенные изменения показателей в бла­гоприятную сторону.

Содержание гепарина крови увеличилось у большинства больных и после лечения оказалось в среднем статистически достоверно выше, чем до лечения. Уро­вень протромбина крови снизился, теперь лишь у 4 человек превышал 100%, а у 8 находился в пределах нижней границы нормы. Разница между средними этих пока­зателей до и после лечения оказалась достоверной. Наблюдалась значительная и статистически достоверная активация фибринолиза; только у 2 больных время фибринолиза превышало 700 мин и у 13 оно не превышало верхней границы нормы.

Большинство больных н. к. переносило хорошо, однако в начале курса лечения у некоторых наблюдалась выраженная кожная реакция (гиперемия, покалывание). У 4 больных усилились ангинозные боли, в связи с чем н. к. была отменена. У остальных больных после лечения н. к. состояние значительно улучшилось, уменьшились приступы стенокардии, головокружения, повысилась работоспособность.

Аскорбиновую кислоту получали 20 больных атеросклерозом, в возрасте от 41 до 60 лет; у 13 больных атеросклероз сочетался с гипертонической болезнью I — II ст., 5 перенесли инфаркт миокарда.

А. к. вводилась внутривенно по 10 мл 5% раствора в течение 10 дней ежедневно.

После лечения достоверных изменений большинства показателей свертывания крови не произошло. Отмечалась лишь тенденция к повышению толерантности крови к гепарину, а также тенденция к укорочению времени рекальцификации, однако разница между средними этих показателей при статистической обработке оказалась недостоверной. Наибольшее изменение произошло в содержании фибриногена крови: в среднем оно статистически достоверно повысилось. Однако ни у одного из боль­ных уровень его не превысил верхней границы нормы, а лишь приближался к ней.

Общее состояние больных под влиянием лечения аскорбиновой кислотой суще­ственно не изменилось.

Курс лечения метионином получили 19 больных атеросклерозом в возрасте 35—60 лет, 6 из них перенесли инфаркт миокарда, у 7 атеросклероз сочетался с гипертонической болезнью I—II ст.

Метионин больные получали по 1,0 3 раза в день в течение месяца.

К концу курса лечения определенная тенденция к изменению наблюдалась в содержании фибриногена, протромбина и гепарина крови. До лечения у 17 боль­ных уровень фибриногена крови находился в пределах нормы; у 2 он превышал верхнюю границу ее. После лечения содержание фибриногена крови значительно повысилось у 5 больных и теперь уже у 7 превышало верхнюю границу нормы. Разница между средним содержанием фибриногена крови до и после лечения оказалась достоверной. Уровень протромбина крови к концу курса лечения метио­нином также значительно и статистически достоверно повысился.

Содержание гепарина крови исследовалось у 10 больных. К концу курса лече­ния уровень его имел тенденцию к понижению, разница между средними до и после лечения приближалась к достоверной.

У некоторых больных наблюдалось ускорение времени фибринолиза, что скорее всего является компенсаторной реакцией на увеличение содержания фибриногена, протромбина и снижение гепарина крови.

У 8 больных из 19 отмечалось некоторое ухудшение состояния после приема метионина: учащение ангинозных болей, усиление головных болей, головокружения, у остальных больных изменения самочувствия не произошло.

Лечение йодом получали 40 больных атеросклерозом в возрасте от 32 до 60 лет с преимущественным поражением коронарных сосудов. У 15 больных атеро­склероз сочетался с гипертонической болезнью I — II ст., 9 перенесли инфаркт миокарда, у 4 были явления перемежающейся хромоты.

Йод назначался в виде 10% раствора по 10 капель 3 раза в день в молоке после еды в течение 4 недель.

К началу лечения толерантность плазмы к гепарину, время рекальцификации были у всех больных в пределах нормы, тромбиновое время удлинено у большин­ства, содержание гепарина понижено у 4, уровень протромбина крови у 21 превы­шал 100%, фибриноген крови у 10 превышал верхнюю границу нормы и у 6 нахо­дился в пределах верхней ее границы; фибринолитическая активность крови была снижена у большинства, лишь у 7 она была в пределах нормальных цифр (для лечения специально отбирались больные с низкой фибринолитической активностью).

Лечение йодом большинство больных переносили хорошо, лишь у 7 наблюда­лись небольшие явления йодизма в виде катаральных явлений в зеве, у 2 появи­лись боли в животе, у одного — резкая головная боль.

Под влиянием терапии йодом состояние большинства больных значительно улучшилось: уменьшилась частота приступов стенокардии, головокружения, умень­шились явления перемежающейся хромоты.

В биохимических показателях свертывания крови произошли изменения в бла­гоприятную сторону Время рекальцификации значительно и достоверно удлинилось; наблюдалось и достоверное снижение уровня протромбина крови. Лишь у 12 чело­век уровень его был выше 100%. У 33 из 40 произошла значительная и достовер­ная активация фибринолиза В других показателях системы свертывания крови существенных изменений не наблюдалось.

Таким образом, при лечении больных атеросклерозом большими дозами н. к. в течение не менее четырех недель, а также при назначении терапии настойкой йода можно рассчитывать на активацию антисвертывающей системы крови (акти­вация фибринолиза при даче обоих средств и повышение уровня гепарина при даче н. к.) и снижение активности одного из прокоагулянтов крови (протромбина). Кроме того, под влиянием йода удлиняется время рекальцификации.

Необходимо иметь в виду, что внутривенное введение аскорбиновой кислоты может вызывать увеличение уровня фибриногена крови, а у некоторых больных наблюдается тенденция к повышению толерантности крови к гепарину и уко­рочению времени рекальцификации. Поэтому при назначении больным атеро­склерозом этого препарата на длительное время нужно следить за состоянием свертывающей системы крови.

Повышаются уровни протромбина и фибриногена после приема метионина (по 3,0 в день). Поэтому вопрос о целесообразности его назначения больным атероскле­розом должен быть еще обсужден. Может быть, имеет смысл комбинирование его с другими препаратами (н. к., йод), активирующими состояние антисвертывающей системы крови.

Все исследованные нами лекарственные средства, применяемые для лечения больных атеросклерозом, оказались в том или ином направлении активными в смысле изменения показателей свертывающей системы крови. По нашему мне­нию, необходимо изучение действия на свертывание крови всех лекарственных веществ, применяемых для лечения больных атеросклерозом.