О качестве хирургической струны

Аннотация

Введенный в хирургическую практику Листером кэтгут быстро стал неотъемлемой частью хирургического обихода, и своего значения он не потерял до настоящего времени. Несмотря на всю мощь современной асептики хирургия и сейчас не может обходиться без рассасывающегося материала для швов и лигатур, так как нерассасывающийся материал, являясь инородным телом, оставаясь в организме, может вызвать в окружающих тканях длительно протекающий воспалительный процесс. Каждому хирургу приходится в практической деятельности наблюдать больных с длительно незаживающими свищами, образовавшимися вследствие выгнаивания шелковых или нитяных лигатур.

Полный текст

Кэтгут до сих пор остается лучшим материалом для погружных швов, и другие предложенные рассасывающиеся материалы (напр. нити из сухожилий грыжевых мешков) не могут с ним конкурировать.

Обычные возражения против кэтгута сводятся к двум основным положениям: Г) кэтгут недостаточно прочен и в организме быстро теряет свою крепость еще до рассасывания; 2) кэтгут крайне загрязнен микроорганизмами и трудно поддается обеспложиванию.

На наш взгляд эти два положения в настоящее время должны: быть пересмотрены.

Крепость кэтгута вне организма не только не уступает, но даже превосходит крепость шелка. Еще старые опыты Штиха показали превосходство кэтгута над шелком, в смысле крепости, напр. кэтгут № 1 и шелк № 1 при поперечнике от 0,346 до 0,360 мм имеют в необработанном виде прочность равную 2500 г, после обеспложивания щелка путем 10 м. кипячения, крепость его снижалась до 1610 г, в то время как кэтгут, обработанный кумолом по Кренигу, становился более прочным—2910 г. Шелк № 3 и кэтгут № 2 при поперечнике: 1-й—0,452 мм в сыром виде имел прочность 2900 г, в обеспложенном—3500 г; 2-й—поперечник 0,426 мм,— крепость в сыром виде 3500 г, в обработанном—4000 г. Измерения крепости кэтгута, приготовленного по Ситковскому б. сотрудником нашей клиники проф. Чижовым, показали, что кэтгут Ситковского более прочен, чем кумоловый кэтгут и шелк; напр. кэтгут № 7 рвался при нагрузке 14.380 г, в то время как шелк №7— 5500 г, а № 8—9600 г.

В опытах Дыхно на разрыв сшитых различными способами шелком и кэтгутом сухожилий не наблюдалось особой разницы в прочности между кэтгутом и шелком.

Таким образом, кэтгут в смысле прочности не уступает, а по измерениям некоторых авторов даже превосходит крепость шелка.

Достаточна ли прочность кэтгута в организме? На этот вопрос некоторые авторы отвечают, что иногда кэтгут рассасывается раньше, чем это нужно для правильного хода заживления ран (Дьяконов). Однако, ранее установленные сроки рассасывания кэтгута в 4—5 и даже 7—10 дней (Дьяконов) не соответствуют действительности и должны быть увеличены до 14 и больше дней. Проф. Гирголав этот срок считает равным 2—4 неделям. Проф. Чижов отмечает, что в чистой ране кэтгут Ситковского рассасывается в течение 16—18 дней. При повторных операциях в нашей клинике часто обнаруживается кэтгут, не потерявший своей прочности в течение 30 дней.

Таким образом, нужно считать, что срок рассасывания кэтгута колеблется от 2 до 4 недель, и этого времени вполне достаточно для заживления ран. Это полностью подтверждается и другими авторами; так, Браун на 400 операций зашивания грыж никогда не наблюдал слишком раннего ослабления швов. Богатейший опыт нашей клиники (около 10.000 операций), в которой все погружаемые под кожу швы накладываются кэтгутом Ситковского, показывает, что кэтгут не теряет своей прочности раньше, чем это нужно для заживления ран. Не только при паховых и бедренных грыжах, но и при грыжах белой линии живота, с большим расхождением прямых мышц, при операциях на сухожилиях и т. д., в нашей клинике применяется кэтгут; не наблюдая раннего расслабления швов, мы, вместе с тем, не имеем у оперированных у нас больных свищей, связанных с выгнаиванием лигатур.

Кроме всего отмеченного, кэтгут, в сравнении с шелком и льняными нитками обладает еще двумя важными преимуществами — значительной эластичностью и способностью набухать. Если гемороидальный узел перевязать шелком, то, как известно, он омертвевает, если же перевязать кэтгутом — омертвение не наступает, очевидно то же самое происходит и в глубине тканей, т.-e. концы сосудов, перевязанные щелком, омертвевают, что не имеет места при лигировании кэтгутом. Если же учесть, что при перевязывании кровоточащих сосудов вместе с ними в шов попадает и некоторое количество окружающих тканей, и часто уже в подкожно-жировой клетчатке оказывается много лигатур, а следовательно при пользовании шелком много омертвевающих участков, что, конечно, невыгодно для заживления ран, то преимущества кэтгута еще более очевидны.

Так же как и расхождения краев раны, нами никогда не наблюдались вторичные кровотечения в зависимости от слишком раннего ослабления кэтгутовых лигатур, даже после перевязок крупных артериальных стволов при ампутациях (аа. brachialis, femoralis и т. д.

Из всего сказанного вытекает, что первое возражение противников кэтгута не вполне основательно.

Более существенно второе возражение о том, что получить кэтгут в обеспложенном виде очень трудно. По описанию Раевского (1897 г.), в результате плохо поставленного в то время фабричного приготовления кэтгута, он выпускался загрязненным большим количеством микроорганизмов, которых видел Грейфе во всех слоях струны. Грейфе указывает, что в громадном большинстве случаев в каждом поле зрения насчитывалось несколько сот бактерий, а иногда и целые скопления. После работ Грейфе прошло более 30 лет. Технологический процесс на кэгтутовых заводах изменился и стал более совершенным и чистым. Куй сформулировал правила приготовления кэтгута, которые ныне проводятся (кишки свеже-убитых животных, соблюдение асептики при фабрикации кэтгута, обработка сильными бактерицидными веществами кишок до скручивания их в нити и т. д.).

В результате: в настоящее время хирургические качества кэтгута в смысле его загрязненности уже не те, как 30 лет назад. На фабрике хирургической струны в Азове, как это свидетельствовал проф. Чижов, качество обработки было таково, что струна вполне удовлетворяла «всем требованиям хирургической чистоты».

Однако до сих пор среди врачей существует предубежденное отношение к кэтгуту, в связи с боязHbю его зараженности, особенно анаэробной инфекцией. Это предубежденное отношение воспитывается из поколения в поколение, начиная со школьной скамьи, так как даже во всех учебниках до настоящего времени говорится о кэтгуте, что он: «постоянно заражен; возможны инфекции сибирской язвой, столбняком, газовой инфекцией» (проф. Гирголав). С целью пересмотра вопроса, действительно ли существует зараженность кэтгута патогенными микробами и в частности анаэробами, или страх перед употреблением кэтгута недостаточно основателен, какова флора кэтгута и нельзя ли как-либо упростить его обработку, мы провели бактериологическое исследование кэтгута.

Для исследования нами был избран наиболее распространенный кэтгут Казанского и Симферопольского заводов. Эти заводы выпускают кэтгут, запечатанный в пергаментные пакетики, с надписью о контроле над производством бактериологических институтов.

Пакетики кэтгута вскрывались стерильно и из средины одной из струн вырезывались кусочки кэтгута длиной в 3—4 см, которые помещались в сахарный бульон для исследования аэробной флоры и в накопительную среду Кит-Тароци для анаэробной. После этого, пробирки помещались в термостат и выдерживались до 5 суток. В случаях, где рост наблюдался и раньше этого срока, флора также исследовалась. Кэтгут (№№) мы брали разный, начиная от самых тонких (00) до толстых (6) номеров (более толстый кэтгут мы в клинике не употребляем).

Пользуясь упомянутой методикой, мы получили следующее: в 1-й серии опытов (36 посевов), где кэтгут непосредственно погружался в питательные среды, мы как на среде Кит-Тароци, так и в бульоне неизменно получали рост сенной палочки, причем часть из этих посевов была проведена в боксах Бактериологического института, часть на кафедре микробиологии, и всегда единственной флорой в кэтгуте была сенная палочка. Затем нами проведены посевы кэтгута (2-я серия) после предварительной обработки его 96° спиртом, при экспозициях 10, 20, 30, 45 минут, 1 и 1¹/₂ часа, посевы производились на те же среды. Таких посевов произведено 42, при этом оказалось, что в большинстве посевов снова выросла сенная палочка (в 40 посевах) и только в 2 сл., после пребывания кэтгута 1¹/₂ часа в спирте, роста не было. Однако можно отметить, что если рост в первой серии опытов всегда был в течение первых суток, то после обработки кэтгута спиртом в ряде случаев (после 1—1¹/₂-часовой экспозиции) рост наступал только на вторые сутки.

Объяснение этому факту мы попытаемся дать ниже, а сейчас перейдем к следующей серии (3-я серия) опытов, в которой посевы кэтгута производились после пребывания струны в 10% иодной настойке в течение 10, 20 и 30 м. Таких посевов произведено 41, причем в 34 случаях посевы были стерильны, а в 7 сл. выросла на 2-е сутки Вас. subtilis. Все эти 7 случаев приходятся на экспозицию 10 и 20 минут. Эта серия опытов дает нам право сказать, что иод обладает значительной бактерицидностью по отношению к такому устойчивому микроорганизму, каким является сенная палочка.

В тех случаях, когда мы получали рост в пробирках, производились пересевы на чашки Петри с агаром, с целью более точного изучения характера флоры, при этом на чашках, помещенных в термостат, вырастали колонии, которые после выделения оказывались колониями сенной палочки.

Вышеуказанные опыты позволили нам установить, что ни патогенной и особенно анаэробной флоры в кэтгуте нет, а имеется только сенная палочка, которая патогенными свойствами не обладает, так как даже попытки сообщить Вас. subtilis вирулентность в опытах Шаррена и Нитиса не дали удовлетворительных результатов при пользовании методом культур в коллодийных мешочках по Мечникову, Ру, в то время, как с этой же методикой другим сапрофитам, напр., Вас. megatherium и Вас. mesentericus в опытах Винцента нестойкая вирулентность была сообщена (цит. по Тарасевичу).

Для того, чтобы установить в каком слое кэтгута живет сенная палочка, живет ли она на поверхности, или в глубине его, были поставлены следующие опыты (4-я серия — 28 посевов). Взятые стерильным путем из фабричных пакетиков кусочки кэтгута прежних размеров последовательно промывались в стерильном физиологическом растворе, налитом в 6 чашек Петри. В каждой из чашек кэтгут промывался в течение 10 минут. Физиологический раствор из всех чашек Петри после промывания кэтгута засевался на сахарный бульон и среду Кит-Тароци и ставился в термостат. При этом оказалось, что со всеми кусочками и во всех порциях стерильный физиологический раствор не загрязнялся и посеянный, после обмывания в нем кэтгута, роста не давал. В последних 6 чашках кэтгут оставлялся на сутки закрытым и после этого переносился в питательные среды, при этом всегда получался рост сенной палочки.

Из этих опытов мы считаем себя вправе сделать следующие выводы: фабричное приготовление кэтгута в настоящее время таково, что поверхность выпущенного с фабрики кэтгута стерильна, в то время как в глубине имеется сенная палочка. Очевидно, рост сенной палочки из кэтгута, пролежавшего в спирте 1 и 1¹/₂ часа, только на 2-е сутки может быть объяснен двумя обстоятельствами: спирт, хотя и не действует на сенную палочку бактерицидно, но во всяком случае несколько ослабляет ее жизненные способности и, кроме того, что мы считаем более правильным, спирт, благодаря дубящим свойствам, фиксирует сенную палочку в глубине кэтгута, т. е. там, где она находится, и поэтому рост ее запаздывает, вследствие медленного попадания в среду.

Выше были сообщены результаты опытов с кэтгутом, обработанным иодом. Для того, чтобы установить, не иод ли, попадающий вместе с кэтгутом в питательные среды, мешает росту флоры, нами произведены опыты (5-я серия — 22 посева), в которых иод с кэтгута смывался стерильным 50% раствором гипосульфита, после чего кэтгут переносился в питательные среды. Стерильность раствора гипосульфита каждый раз проверялась бактериологически.

Посевы кэтгута, полежавшего в иоде 30 м., после смывания иода гипосульфитом, также оказались во всех случаях стерильными как на анаэробных, так и на аэробных средах.

Уж если микрофлора, даже в виде сенной палочки, находится не на поверхности кэтгута, а в глубине его, как это показали вышеприведенные опыты, то мы считали необходимым проверить, достаточно ли держать кэтгут в иоде 30 м., для того, чтобы из толщи кэтгута не было роста. Для этого мы провели следующие опыты (6-я серия—20 посевов): из кэтгутовой нити вырезывались участки длиной 20 см и опускались на 30 мин. в иод, после этого кэтгут от иода отмывался 50% раствором гипосульфита, из большого отрезка кэтгута вырезывался центральный участок его, длиной 6—8 см, делился на 2 части, которые опускались в сахарный бульон и среду Кит-Тароци. Таким образом в питательные среды погружались кусочки кэтгута, поверхность концов которых не имела непосредственного соприкосновения с иодом. Во всех случаях мы не получали никакого роста. Можно, следовательно, считать, что иод достаточно быстро уничтожает флору кэтгута, даже в глубинных его слоях, обычно зараженных сенной палочкой.

Многочисленные способы обработки кэтгута, которые в настоящее время имеются (кумол-кэтгут по Кренигу, иодистый кэтгут по Клаудиусу, сухой иодированный кэтгут по Ситковскому, кэтгут, обработанный анилиновыми красками по Бакалу и т. д.) достаточно надежны в смысле достижения стерильности, что доказано как бактериологическими исследованиями, так и практикой.

Однако все предложенные методы сложны и требуют для своего проведения большого количества времени (до 2-х недель) и, хотя простой, но мало удобной, особенно для перевозок, аппаратуры (суховоздушные ящики, песчаные ванны, нагретые до 160°, или банки с раствором или кристаллами иода). Авторы всех этих способов исходили из большой загрязненности кэтгута микроорганизмами и в частности анаэробами. Однако эти сложные способы в настоящее время могут быть упрощены. Наши исследования показывают, что для достижения полной стерильности современного кэтгута достаточно опускать его в иод на 30 минут.

Вышеприведенные данные и результаты 189 бактериологических опытов позволяют нам сделать следующие выводы:

1. Швы, наложенные кэтгутом, имеют достаточную прочность и не теряют ее раньше, чем это нужно для заживления ран.
2. Современное фабричное изготовление кэтгута вполне удовлетворяет требованиям хирургической чистоты.
3. В кэтгуте Казанского и Симферопольского заводов патогенной и в частности анаэробной флоры не обнаруживается.
4. Кэтгут заражен Вас. subtilis, особенно в глубоких своих слоях.
5. Спирт на Вас. subtilis бактерицидно не действует при экспозиции до 1¹/₂ часов.
6. 30-минутное пребывание в иоде кэтгута Казанского и Симферопольского заводов, от тонких номеров до № 6, полностью уничтожает даже стойкий спороносный микроб Вас. subtilis как на поверхности, так и в глубине кэтгута.
7. Прочность, эластичность, способность рассасываться в необходимые для заживления ран сроки, дешевизна, достаточная чистота и легкость обработки делают кэтгут лучшим из всех предложенных материалов для погружных швов и лигатур.