About the quality of the surgical string

Abstract

Introduced into surgical practice by Lister, catgut quickly became an integral part of surgical use, and it has not lost its significance to this day. Despite all the power of modern asepsis, surgery even now cannot do without absorbable material for sutures and ligatures, since non-absorbable material, being a foreign body, remaining in the body, can cause a long-lasting inflammatory process in the surrounding tissues. In practice, each surgeon has to observe patients with long-term non-healing fistulas formed as a result of expelling silk or thread ligatures.

Full Text

Введенный в хирургическую практику Листером кэтгут быстро стал неотъемлемой частью хирургического обихода, и своего значения он не потерял до настоящего времени. Несмотря на всю мощь современной асептики хирургия и сейчас не может обходиться без рассасывающегося материала для швов и лигатур, так как нерассасывающийся материал, являясь инородным телом, оставаясь в организме, может вызвать в окружающих тканях длительно протекающий воспалительный процесс. Каждому хирургу приходится в практической деятельности наблюдать больных с длительно незаживающими свищами, образовавшимися вследствие выгнаивания шелковых или нитяных лигатур.

Кэтгут до сих пор остается лучшим материалом для погружных швов, и другие предложенные рассасывающиеся материалы (напр. нити из сухожилий грыжевых мешков) не могут с ним конкурировать.

Обычные возражения против кэтгута сводятся к двум основным положениям: Г) кэтгут недостаточно прочен и в организме быстро теряет свою крепость еще до рассасывания; 2) кэтгут крайне загрязнен микроорганизмами и трудно поддается обеспложиванию.

На наш взгляд эти два положения в настоящее время должны: быть пересмотрены.

Крепость кэтгута вне организма не только не уступает, но даже превосходит крепость шелка. Еще старые опыты Штиха показали превосходство кэтгута над шелком, в смысле крепости, напр. кэтгут № 1 и шелк № 1 при поперечнике от 0,346 до 0,360 мм имеют в необработанном виде прочность равную 2500 г, после обеспложивания щелка путем 10 м. кипячения, крепость его снижалась до 1610 г, в то время как кэтгут, обработанный кумолом по Кренигу, становился более прочным—2910 г. Шелк № 3 и кэтгут № 2 при поперечнике: 1-й—0,452 мм в сыром виде имел прочность 2900 г, в обеспложенном—3500 г; 2-й—поперечник 0,426 мм,— крепость в сыром виде 3500 г, в обработанном—4000 г. Измерения крепости кэтгута, приготовленного по Ситковскому б. сотрудником нашей клиники проф. Чижовым, показали, что кэтгут Ситковского более прочен, чем кумоловый кэтгут и шелк; напр. кэтгут № 7 рвался при нагрузке 14.380 г, в то время как шелк №7— 5500 г, а № 8—9600 г.

В опытах Дыхно на разрыв сшитых различными способами шелком и кэтгутом сухожилий не наблюдалось особой разницы в прочности между кэтгутом и шелком.

Таким образом, кэтгут в смысле прочности не уступает, а по измерениям некоторых авторов даже превосходит крепость шелка.

Достаточна ли прочность кэтгута в организме? На этот вопрос некоторые авторы отвечают, что иногда кэтгут рассасывается раньше, чем это нужно для правильного хода заживления ран (Дьяконов). Однако, ранее установленные сроки рассасывания кэтгута в 4—5 и даже 7—10 дней (Дьяконов) не соответствуют действительности и должны быть увеличены до 14 и больше дней. Проф. Гирголав этот срок считает равным 2—4 неделям. Проф. Чижов отмечает, что в чистой ране кэтгут Ситковского рассасывается в течение 16—18 дней. При повторных операциях в нашей клинике часто обнаруживается кэтгут, не потерявший своей прочности в течение 30 дней.

Таким образом, нужно считать, что срок рассасывания кэтгута колеблется от 2 до 4 недель, и этого времени вполне достаточно для заживления ран. Это полностью подтверждается и другими авторами; так, Браун на 400 операций зашивания грыж никогда не наблюдал слишком раннего ослабления швов. Богатейший опыт нашей клиники (около 10.000 операций), в которой все погружаемые под кожу швы накладываются кэтгутом Ситковского, показывает, что кэтгут не теряет своей прочности раньше, чем это нужно для заживления ран. Не только при паховых и бедренных грыжах, но и при грыжах белой линии живота, с большим расхождением прямых мышц, при операциях на сухожилиях и т. д., в нашей клинике применяется кэтгут; не наблюдая раннего расслабления швов, мы, вместе с тем, не имеем у оперированных у нас больных свищей, связанных с выгнаиванием лигатур.

Кроме всего отмеченного, кэтгут, в сравнении с шелком и льняными нитками обладает еще двумя важными преимуществами — значительной эластичностью и способностью набухать. Если гемороидальный узел перевязать шелком, то, как известно, он омертвевает, если же перевязать кэтгутом — омертвение не наступает, очевидно то же самое происходит и в глубине тканей, т.-e. концы сосудов, перевязанные щелком, омертвевают, что не имеет места при лигировании кэтгутом. Если же учесть, что при перевязывании кровоточащих сосудов вместе с ними в шов попадает и некоторое количество окружающих тканей, и часто уже в подкожно-жировой клетчатке оказывается много лигатур, а следовательно при пользовании шелком много омертвевающих участков, что, конечно, невыгодно для заживления ран, то преимущества кэтгута еще более очевидны.

Так же как и расхождения краев раны, нами никогда не наблюдались вторичные кровотечения в зависимости от слишком раннего ослабления кэтгутовых лигатур, даже после перевязок крупных артериальных стволов при ампутациях (аа. brachialis, femoralis и т. д.

Из всего сказанного вытекает, что первое возражение противников кэтгута не вполне основательно.

Более существенно второе возражение о том, что получить кэтгут в обеспложенном виде очень трудно. По описанию Раевского (1897 г.), в результате плохо поставленного в то время фабричного приготовления кэтгута, он выпускался загрязненным большим количеством микроорганизмов, которых видел Грейфе во всех слоях струны. Грейфе указывает, что в громадном большинстве случаев в каждом поле зрения насчитывалось несколько сот бактерий, а иногда и целые скопления. После работ Грейфе прошло более 30 лет. Технологический процесс на кэгтутовых заводах изменился и стал более совершенным и чистым. Куй сформулировал правила приготовления кэтгута, которые ныне проводятся (кишки свеже-убитых животных, соблюдение асептики при фабрикации кэтгута, обработка сильными бактерицидными веществами кишок до скручивания их в нити и т. д.).

В результате: в настоящее время хирургические качества кэтгута в смысле его загрязненности уже не те, как 30 лет назад. На фабрике хирургической струны в Азове, как это свидетельствовал проф. Чижов, качество обработки было таково, что струна вполне удовлетворяла «всем требованиям хирургической чистоты».

Однако до сих пор среди врачей существует предубежденное отношение к кэтгуту, в связи с боязHbю его зараженности, особенно анаэробной инфекцией. Это предубежденное отношение воспитывается из поколения в поколение, начиная со школьной скамьи, так как даже во всех учебниках до настоящего времени говорится о кэтгуте, что он: «постоянно заражен; возможны инфекции сибирской язвой, столбняком, газовой инфекцией» (проф. Гирголав). С целью пересмотра вопроса, действительно ли существует зараженность кэтгута патогенными микробами и в частности анаэробами, или страх перед употреблением кэтгута недостаточно основателен, какова флора кэтгута и нельзя ли как-либо упростить его обработку, мы провели бактериологическое исследование кэтгута.

Для исследования нами был избран наиболее распространенный кэтгут Казанского и Симферопольского заводов. Эти заводы выпускают кэтгут, запечатанный в пергаментные пакетики, с надписью о контроле над производством бактериологических институтов.

Пакетики кэтгута вскрывались стерильно и из средины одной из струн вырезывались кусочки кэтгута длиной в 3—4 см, которые помещались в сахарный бульон для исследования аэробной флоры и в накопительную среду Кит-Тароци для анаэробной. После этого, пробирки помещались в термостат и выдерживались до 5 суток. В случаях, где рост наблюдался и раньше этого срока, флора также исследовалась. Кэтгут (№№) мы брали разный, начиная от самых тонких (00) до толстых (6) номеров (более толстый кэтгут мы в клинике не употребляем).

Пользуясь упомянутой методикой, мы получили следующее: в 1-й серии опытов (36 посевов), где кэтгут непосредственно погружался в питательные среды, мы как на среде Кит-Тароци, так и в бульоне неизменно получали рост сенной палочки, причем часть из этих посевов была проведена в боксах Бактериологического института, часть на кафедре микробиологии, и всегда единственной флорой в кэтгуте была сенная палочка. Затем нами проведены посевы кэтгута (2-я серия) после предварительной обработки его 96° спиртом, при экспозициях 10, 20, 30, 45 минут, 1 и 1¹/₂ часа, посевы производились на те же среды. Таких посевов произведено 42, при этом оказалось, что в большинстве посевов снова выросла сенная палочка (в 40 посевах) и только в 2 сл., после пребывания кэтгута 1¹/₂ часа в спирте, роста не было. Однако можно отметить, что если рост в первой серии опытов всегда был в течение первых суток, то после обработки кэтгута спиртом в ряде случаев (после 1—1¹/₂-часовой экспозиции) рост наступал только на вторые сутки.

Объяснение этому факту мы попытаемся дать ниже, а сейчас перейдем к следующей серии (3-я серия) опытов, в которой посевы кэтгута производились после пребывания струны в 10% иодной настойке в течение 10, 20 и 30 м. Таких посевов произведено 41, причем в 34 случаях посевы были стерильны, а в 7 сл. выросла на 2-е сутки Вас. subtilis. Все эти 7 случаев приходятся на экспозицию 10 и 20 минут. Эта серия опытов дает нам право сказать, что иод обладает значительной бактерицидностью по отношению к такому устойчивому микроорганизму, каким является сенная палочка.

В тех случаях, когда мы получали рост в пробирках, производились пересевы на чашки Петри с агаром, с целью более точного изучения характера флоры, при этом на чашках, помещенных в термостат, вырастали колонии, которые после выделения оказывались колониями сенной палочки.

Вышеуказанные опыты позволили нам установить, что ни патогенной и особенно анаэробной флоры в кэтгуте нет, а имеется только сенная палочка, которая патогенными свойствами не обладает, так как даже попытки сообщить Вас. subtilis вирулентность в опытах Шаррена и Нитиса не дали удовлетворительных результатов при пользовании методом культур в коллодийных мешочках по Мечникову, Ру, в то время, как с этой же методикой другим сапрофитам, напр., Вас. megatherium и Вас. mesentericus в опытах Винцента нестойкая вирулентность была сообщена (цит. по Тарасевичу).

Для того, чтобы установить в каком слое кэтгута живет сенная палочка, живет ли она на поверхности, или в глубине его, были поставлены следующие опыты (4-я серия — 28 посевов). Взятые стерильным путем из фабричных пакетиков кусочки кэтгута прежних размеров последовательно промывались в стерильном физиологическом растворе, налитом в 6 чашек Петри. В каждой из чашек кэтгут промывался в течение 10 минут. Физиологический раствор из всех чашек Петри после промывания кэтгута засевался на сахарный бульон и среду Кит-Тароци и ставился в термостат. При этом оказалось, что со всеми кусочками и во всех порциях стерильный физиологический раствор не загрязнялся и посеянный, после обмывания в нем кэтгута, роста не давал. В последних 6 чашках кэтгут оставлялся на сутки закрытым и после этого переносился в питательные среды, при этом всегда получался рост сенной палочки.

Из этих опытов мы считаем себя вправе сделать следующие выводы: фабричное приготовление кэтгута в настоящее время таково, что поверхность выпущенного с фабрики кэтгута стерильна, в то время как в глубине имеется сенная палочка. Очевидно, рост сенной палочки из кэтгута, пролежавшего в спирте 1 и 1¹/₂ часа, только на 2-е сутки может быть объяснен двумя обстоятельствами: спирт, хотя и не действует на сенную палочку бактерицидно, но во всяком случае несколько ослабляет ее жизненные способности и, кроме того, что мы считаем более правильным, спирт, благодаря дубящим свойствам, фиксирует сенную палочку в глубине кэтгута, т. е. там, где она находится, и поэтому рост ее запаздывает, вследствие медленного попадания в среду.

Выше были сообщены результаты опытов с кэтгутом, обработанным иодом. Для того, чтобы установить, не иод ли, попадающий вместе с кэтгутом в питательные среды, мешает росту флоры, нами произведены опыты (5-я серия — 22 посева), в которых иод с кэтгута смывался стерильным 50% раствором гипосульфита, после чего кэтгут переносился в питательные среды. Стерильность раствора гипосульфита каждый раз проверялась бактериологически.

Посевы кэтгута, полежавшего в иоде 30 м., после смывания иода гипосульфитом, также оказались во всех случаях стерильными как на анаэробных, так и на аэробных средах.

Уж если микрофлора, даже в виде сенной палочки, находится не на поверхности кэтгута, а в глубине его, как это показали вышеприведенные опыты, то мы считали необходимым проверить, достаточно ли держать кэтгут в иоде 30 м., для того, чтобы из толщи кэтгута не было роста. Для этого мы провели следующие опыты (6-я серия—20 посевов): из кэтгутовой нити вырезывались участки длиной 20 см и опускались на 30 мин. в иод, после этого кэтгут от иода отмывался 50% раствором гипосульфита, из большого отрезка кэтгута вырезывался центральный участок его, длиной 6—8 см, делился на 2 части, которые опускались в сахарный бульон и среду Кит-Тароци. Таким образом в питательные среды погружались кусочки кэтгута, поверхность концов которых не имела непосредственного соприкосновения с иодом. Во всех случаях мы не получали никакого роста. Можно, следовательно, считать, что иод достаточно быстро уничтожает флору кэтгута, даже в глубинных его слоях, обычно зараженных сенной палочкой.

Многочисленные способы обработки кэтгута, которые в настоящее время имеются (кумол-кэтгут по Кренигу, иодистый кэтгут по Клаудиусу, сухой иодированный кэтгут по Ситковскому, кэтгут, обработанный анилиновыми красками по Бакалу и т. д.) достаточно надежны в смысле достижения стерильности, что доказано как бактериологическими исследованиями, так и практикой.

Однако все предложенные методы сложны и требуют для своего проведения большого количества времени (до 2-х недель) и, хотя простой, но мало удобной, особенно для перевозок, аппаратуры (суховоздушные ящики, песчаные ванны, нагретые до 160°, или банки с раствором или кристаллами иода). Авторы всех этих способов исходили из большой загрязненности кэтгута микроорганизмами и в частности анаэробами. Однако эти сложные способы в настоящее время могут быть упрощены. Наши исследования показывают, что для достижения полной стерильности современного кэтгута достаточно опускать его в иод на 30 минут.

Вышеприведенные данные и результаты 189 бактериологических опытов позволяют нам сделать следующие выводы:

1. Швы, наложенные кэтгутом, имеют достаточную прочность и не теряют ее раньше, чем это нужно для заживления ран.
2. Современное фабричное изготовление кэтгута вполне удовлетворяет требованиям хирургической чистоты.
3. В кэтгуте Казанского и Симферопольского заводов патогенной и в частности анаэробной флоры не обнаруживается.
4. Кэтгут заражен Вас. subtilis, особенно в глубоких своих слоях.
5. Спирт на Вас. subtilis бактерицидно не действует при экспозиции до 1¹/₂ часов.
6. 30-минутное пребывание в иоде кэтгута Казанского и Симферопольского заводов, от тонких номеров до № 6, полностью уничтожает даже стойкий спороносный микроб Вас. subtilis как на поверхности, так и в глубине кэтгута.
7. Прочность, эластичность, способность рассасываться в необходимые для заживления ран сроки, дешевизна, достаточная чистота и легкость обработки делают кэтгут лучшим из всех предложенных материалов для погружных швов и лигатур.