Латентная инфекция в этиологии гематогенного остеомиелита у детей

Аннотация

Вопрос о дремлющей инфекции за последние годы широко обсуждался в иностранной и советской медицинской литературе. Этот вопрос дебатировался на съезде немецких хирургов в 1925 году и международном травматологическом съезде в Бу­дапеште в 1928 году. На съезде немецких микробиологов в 1929 году он был программным; широко был обсужден этот вопрос и на XXI съезде российских хирургов. Николь, Нейфельд, Рейтер, Фридеманы, Златогоров, Соловов, Гирголав, Соколов и др. поместили ряд статей и монографий о скрытых инфекциях.

Полный текст

Николь понимает под скрытыми инфекциями носительство живыми организмами различных микробов, полученных после перенесенных заболеваний или после общения с инфекционными больными. Все то, что клинически не поддается распознаванию и что все же может быть обнаружено микробиологическими, иммунобиологическими и другими методами и приемами, и со­ставляет сущность латентной или дремлющей инфекции. Фран­цузская школа относит к скрытым инфекциям пребывание в организме в сапрофитическом состоянии различных микробов как стрептококка, пневмококка, кишечной палочки, спирохет и др., могущих повести к заболеванию вследствие оживления их деятельности и вирулентности; эти микробы получили особое название microbes de sortie. Гирголав считает, что в этих слу­чаях имеется своего рода симбиоз, где микробы и организмы живут каждый своей самостоятельной жизнью параллельно. Рейтер называет те инфекции, которые клинически себя ничем не проявляют, немыми. Левенталь и Колле называют их бес­симптомными. Николь, кроме латентных инфекций, признает существование невыясненных инфекций, когда попавший в ор­ганизм возбудитель клинически не проявляет себя, вызывает в организме иммунитет и легко служит источником заболевания для окружающих.

За 3 года через нашу клинику прошло 417 больных с пере­ломами и 231 больной с остеомиелитом. Течение переломов было в общем гладкое, если не считать повышения темпера­туры, которое наблюдалось несколько дней в 32,1% случаев. Поэтому мы этих больных ‘считаем в остальном здоровыми. Что касается остеомиелитов, то они были гематогенные и воз­никли, следовательно, в результате вспышки инфекции, гнез­дившейся в организме. С другой стороны, как известно, подав­ляющее большинство остеомиелитов начинается в детском возрасте. Поэтому особый интерес представляет выяснить в детском организме латентные или активные очаги, локализую­щиеся в каком-нибудь органе и могущие дать повод к возник­новению инфекций.

В детской больнице им. Филатова, на базе которой работает наша клиника, как по всей вероятности и в других детских больницах, у детей при поступлении берется для исследования слизь из зева и носа и сеется на разные среды. Это делается, главным образом, для выявления дифтерийных бациллоносителей. Но при этих обязательных посевах слизи, взятой из носоглотки, выявляются и другие микробы, содержащиеся в полости носо­глотки. Эти данные мы решили использовать для выяснения вопроса о роли бациллоносителей в эндогенной инфекции?

Сведения о характере флоры носоглотки у наших больных с переломами и остеомиелитами представлены в следующей таблице:

Вид микроба	При переломах		При остеомиелите
	Число ба­циллонос.	Проц.	Число бацил­лонос.	Проц.
1.   Стафилококк 2.   Диплококк 3.   Стрептококк 4.   Кокки разн. рода  5.   Палочка Гофмана 6.   Дифтерийн палочка 7.   Смешанная флора	119 87 8 51 35 8 109	28,5 20,8 1,9 12,2 8,6 1,9 26,1	88 47 21  6  5  4  4	42,4 20,4 9,0 2,6 2,2 1,7 21,7
Итого	417		231

Из этой таблицы видно, что большинство наших пациентов являются бациллоносителями таких патогенных микробов, как стафилококк, стрептококк, диплококк и др. Правда, у них ис­следована только флора носоглотки, но, как известно, эта по­лость играет особую роль в скрытой инфекции. Американские авторы, разработавшие учение о так называемой фокальной ин­фекции (Биллингер, Розенов, Буль, Уокли, Барлей и др), счи­тают оральный сепсис причиной целого ряда воспалительных заболеваний других органов. Обращает на себя внимание тот факт, что у детей с остеомиелитом чаще обнаруживаются возбудители гноеродных инфекций, чем у детей с переломами. Так, при остеомиелите стафилококк найден у 42,4% б-ных, при переломах—в 1½ раза реже (28,5%), стрептококк оказался соответственно у 9% и у 1,9% больных. В отношении осталь­ных микробов цифры сходятся; так, в отношении диплококка процент бациллоносителей при остеомиелите и переломах почти одинаков—20,4 и 20,8.

Считая, что после ротовой полости инфекция чаще всего гнездится в лимфатических железах, мы проверили в наших историях болезни отметки об увеличении лимфатических желез. Как известно, у детей лимфатическая система необычайно бурно реагирует на внедрение в организм инфекции.

Железы увеличены	Переломы		Остеомиелиты
	Число случаев	Процент	Число случаев	Процент
4 группы желез	9	2,2	13	5,6
3        „            „	162	38,9	143	61,9
2        „            „	63	15,1	53	23,0
1   „            „	66	15,8	12	5,2
Не увеличены	117	28,0	10	4,3
	417		231

Как видно из таблицы, железы оказались увеличенными у большинства детей, причем у больных с остеомиелитом почти во всех случаях.

Очаг дремлющей инфекции в организме может получиться либо после перенесения той же инфекции с клинически выра­женной картиной, либо без всяких клинических признаков ин­фекции. В последнем случае микробы проникли в участок тка­ней, внедрились в организм, но не размножились, хотя жизне­способность их сохранилась (Фридеманн, Николь, Гловер и другие). Большинство наших пациентов перенесло до поступления в больницу одну или несколько инфекций; у тех бациллоноси­телей, которые инфекции не переносили, могло иметь место внедрение ее без клинических проявлений. К перенесенным заболеваниям относятся все детские инфекции, тифы, грип, пнев­мония и т. п.

Количество перене­сенных инфекций	При переломах		При остеомиелите
	Число больных	Процент	Число больных	Процент
1 инфекцию перенесло	83	19,9	55	23,8
2        «                «	54	13,0	43	18,6
3        «               «	37	8,9	34	14,7
4         «               «	31	7,4	31	13,5
5 и больше инфекций	27	6,4	44	19,0
Не было инфекций	185	44,4	24	10,4
Итого	417		231

Как видно из таблицы, процент перенесенных инфекций при остеомиелитах значительно больше, чем у детей с переломами. Так, при переломах процент перенесших инфекцию 55,8, при остеомиелитах 89,6. Среднее число перенесенных инфекций на каждого больного с переломами 1,2, с остеомиелитом—2,6. Таким образом, больные с остеомиелитами являются более ослаблен­ными предшествовавшими инфекциями, чем больные с перело­мами, т. е. во всех других отношениях здоровые дети; у остео-миелитиков отмечается и больший процент увеличения желез и больший процент бациллоносителей.

Наконец, сравнение флоры носоглоточной слизи и гноя из поднадкостничных абсцессов там, где он был бактериологически обследован, у одних и тех же больных с остеомиелитом пока­зывает, что в 82,1% случаев микрофлора гноя и слизи полости носа и зева совпадает. В отношении стафилококка там, где он найден, совпадение отмечено в 86,9% случаев. Это видно из следующей таблицы с результатами бактериологического иссле­дования флоры поднадкостничных гнойников и слизи носоглотки у 106 больных остеомиелитом.

Микроорганизмы	В гною	В слизи носоглотки	Процент совпадения
Стафилококк	84	73	86,9
Стрептококк	8	3	37,5
Диплококк	6	4	66,6
Палочка Гофмана	5	4	80,0
Кокки	3	3	100,0
	106	87	82,1

Само собой разумеется, что стафилококки и другие патоген­ные микроорганизмы, находящиеся в полости зева и носа, по своей вирулентности, способности к росту, размножению и другим биологическим свойствам, далеко не равноценны возбу­дителям остеомиелита. Наличие патогенных микроорганизмов в полости носоглотки, равно как и в других органах носителя, не говорит еще об обязательной связи их с инфекцией. Но не­сомненно, что природа микробов одна и та же. Здесь может иметь место целая цепь явных, скрытых и невыясненных ин­фекций (Гловер, Фридеманн, Николь и другие).

Таким образом, мы можем притти к заключению, что большая часть детей является бациллонохителями и притом—носителями патогенных микробов. Поэтому при отсутствии у наших больных других входных ворот для инфекции небесполезно подумать и о полости носа и зева, где имеются находящиеся в дремлющем состоянии патогенные возбудители.

Несмотря на многочисленные работы, направленные к изуче­нию гематогенного остеомиелита, мы еще далеко не знаем ме­ханизма его возникновения. До сих пор пытаются объяснить патогенез остеомиелита анатомическими отношениями, особенно в смысле сосудистого снабжения, и отличиями строения детской кости. Однако это не может дать нам исчерпывающего объяс­нения преимущественного поражения юношеских костей. По мнению Роста здесь несомненно играют роль неизвестные нам до сих пор физиологические особенности, может быть физико-химические взаимоотношения между тканью и бактериями. Гертель и Кувагата отмечают влияние авитаминоза. Пайре и Пайи, Шницлер, Уокли придают значение общему состоянию ребенка. В последнее время имеются попытки выявить известную зако­номерность в распространении метастатической инфекции на основании биологической общности отдельных тканей (клиника Спасокукоцкого). Освещению этого вопроса должны способство­вать и наши данные.