More on the issue of permanent subcutaneous drainage for ascites

Abstract

In the XII volume of the Kazan Medical Journal for 1912 and in No. 1 of the Centralblatt für Chirugrie for 1913, I published my experiments on the use of constant subcutaneous drainage for the treatment of asditis. Taking advantage of the idea of Mikulich-Krause, who adopted a permanent subcutaneous drainage for the treatment of Hyprocephalus, I, in order to improve the outcome of Talma's operation, added a permanent subcutaneous drainage to it.

Full Text

Въ XII томѣ Казанскаго Медицинскаго Журнала за 1912 годъ и въ № 1 Centralblatt für Chirugrie за 1913 г. я опубликовалъ свои опыты примѣненія постояннаго подкожнаго дренажа для лѣченія асдитовъ. Воспользовавшись идеей Микулича-Краузе, которые примѣвили постоянный подкожный дренажъ для лѣченія Hyprocephalus’oвъ, я, въ цѣляхъ улучшенія исходовъ операціи Тальма, присоединилъ къ ней постоянный подкожный дренажъ. Ранѣе я описалъ два случая; въ настоящее время въ моемъ распоряженія имѣются еще два случая водянки живота, оперированныхъ по этому способу, съ весьма удовлетворительными результатами. Въ обоихъ случаяхъ дѣло идетъ объ асдитахъ, развившихся у юношей при циррозѣ печени. Какъ у того, тавъ и у другого циррозъ надо отнести къ 2-хъ вевнымъ диррозамъ, по общему типу напоминающимъ Леннековскій, но съ преобладаніемъ гипертрофическаго періода. По клинической картинѣ и теченію диррозъ, наблюдаемый въ нашихъ случаяхъ, всего болѣе напоминаетъ циррозы, описанные французами подъ именемъ: cirrhose hypertrophique veineuse simple (Hanot et Gilbert)¹. Но эти авторы считаютъ, что этіологическомъ моментомъ этихъ диррозовъ является алкоголь— comme étant toujours d’origine alcoolique. Въ нашихъ случаяхъ алкогольное отравденіе выпадаетъ, тавъ кавъ оба больные—очень молоды: одному—23, другому—16 лѣтъ и алкоголя не употребляли. Но уже Budd, Bouchard, Hanot и Воіх указали, что эта форма можетъ развиться вообще на почвѣ желудочно-кишечныхъ иитоксикацій. Съ другой стороны, есть указанія (Jousset, Triboulet), что причиной этого заболѣванія можетъ быть туберкулезъ.

Исторія болѣзни моихъ больныхъ такова.

Первый случай.²⁾ Охотниковъ Ал. Гордѣевъ, 23 лѣтъ, холоста. Три года тому пазадь больной замѣтилъ увеличеиіе живота; увеличеніе шло постепенно и только за послѣдній годъ пошло довольно быстро. Въ іюнѣ 1912 г. животъ увеличился настолько сильно, что больной не могъ работать; появилась сильная одышка, кашля нѣтъ, испражненія жидкія, стулъ Зраза въ сутки, жел ухи не было никогда. Stat. praes.: кожа блѣдно-сѣраго цвѣта; шейныя и паховыя железы слегка увеличены, но ее плотны. Нижняя граница легкихъ приподнята: справа по линіи mammil.—4 реб., ахіl.— 6 реб., сзади—на ладонь; слѣва по ахіl. на 8-мъ ребрѣ, сзади на 3 пальца; верхушки выстоятъ одинаково; дыханіе везикулярное. Сердце смѣщено вправо, вверхъ, лѣвая граница по 1. paraster. sin.; правая—на сапт. кнутри отъ 1. paraster. dextr., верхняя—на грудинѣ на уровнѣ 2-го ребра; сердечный толчекъ на уровнѣ 3-го ребра по лѣвой parast. линіи. Окружность живота 106 сайт. Область тимпаническаго звука наблюдается только въ верхней части живота, по ахіl. правой на уровнѣ 7-го ребра, по mammil. на 3 пальца выше реберной дуги. Въ остальной области живота звукъ, при стояніи больного, тупой. Въ горизонтальномъ положеніи звукъ въ верхней части живота дѣлается тупымъ; флюктуація; подъ ргос. xyphoideus удается прощупать плотное тѣло (лѣвая доля печени); правую долю печени и селезенку прощупать не удается; Н. 5.400.000; лейк.—5 400.

5/ХІІ. Послѣ пункціи печень прощупывается: лѣвая доля плотна и уменьшена, правая—увеличена и уплотнена; селезенка не прощупывается; со стороны мочи—нормально. Выпущено асцит, жидкости 11.500 к. с., уд. вѣса 1020, послѣ чего окружность живота=106,0. Но черезъ 14 дней окружность живота достигла снова 112 с. одышка появилась въ прежнемъ угрожающемъ размѣрѣ. 2/1 13 г. Операція подъ хлороформомъ. На правой сторонѣ живота образованъ большой полукружный лоскута, вершина котораго лежитъ на серединѣ разстоянія между пупкомъ и processus xyphoideus; лоскутъ отсепарированъ отъ фасціи; въ основаніи его, въ продольномъ направленіи вскрыта полость живота. Выдѣлилось громадное количество асцит, жидкости. Печень увеличена, плотной копсистенціи, поверхность ея неровна: имѣются борозды и болыпіе выступы. Въ верхнемъ углу раны вшита сальникъ (по Тальма), внизу разрѣза въ полость живота вставленъ конецъ серебряной трубочки, напоминающій ковецъ обыкновеннаго катетера (тупая вершина, два боковыхъ окна); другой конедъ трубки разрѣзанъ вдоль на 2 половины, которыя отогнуты въ стороны и уложены на поверхностной фасціи стѣнки живота и здѣсь подшиты; сверху наложенъ лоскутъ и тщательно сшитъ. Послѣопераціонное теченіе гладкое. 12/1 сняты швы, prima; подъ лоскутомъ опредѣляется собраніе значительная количества жидкости. 16/1. Объемъ живота—94,5; одышки почти нѣтъ. Сердечный толчекъ на мѣстѣ. нижняя граница легкихъ по мамилярной dex. 6—7 реб, 1. ахіl. dextr.— 7 р.; axil. sin. 6—7 р.; нижняя граница печени по реберному краю. Вѣсъ 3 п. 27 ф. 31/1. Окружность живота за послѣдніе 10 дней пребыванія Охотникова въ больницѣ колеблется между 95,0—98,0; одышки нѣтъ.

Второй случай. Федоръ Мазяевъ, крестьянинъ, 17 л. захворалъ весной иынѣшняго года; появился сильный повосъ, такъ что больной слегъ въ постель; поносъ продолжался 2 недѣли, причемъ наблюдалось въ теченіе мѣсяца полное отсутствіе аппетита. Лѣтомъ почувствовалъ себя нѣсколько лучше, всталъ, но работать, въ виду слабости, не могъ. Въ августѣ замѣтилъ увеличеніе живота; въ теченіе трехъ недѣль въ августѣ наблюдалась желтуха, животъ постепенно увеличивался. Въ ноябрѣ, въ уѣздной земской больницѣ дѣлали проколъ, выпустили ведро жидкости. Послѣ прокола, черезъ 9 дней, окружность живота приняла прежніе размѣры. 15/XII. Stat. praes. Больной блѣдевъ. Нижняя граница легкихъ приподнята, по линіи mamil. dext.—4 реб., axil. dex.— 6, по 1. axil. sin.—7-ое ребро; толчекъ сердечный на 4-мъ р.; нижняя граница печени по реберному краю; въ животѣ громадное скопленіе жидкости; наибольшая окружность живота 106 с., флюктуація, незначительный отекъ ногъ. Вѣсъ больного 3 п. 7 ф. Оиерація 19/ХІІ, подъ хлороформомъ. По вышеуказанному способу сдѣлана операція Тальма съ постояннымъ дренажемъ. Послѣопераціонные теченіе осложнилось крупозной пневмоніей нижней доли правая легкая, которая тянулась съ 23/XII по 2/1; лоскутъ въ своей верхушкѣ поверхностно омертвѣлъ, но все же рана зажила въ остальной своей части per primam. Швы сняты 31 /XII; подъ лоскутомъ опредѣляется значительноескопленіе жидкости. 16/1. Нижняя граница легкихъ—1. mamil. dex.— 6 е р., 1. axil. dex.—5-е р., 1. axil. sin.—6-ер.; сердечный толчекъ—4-е р.; нижняя граница печени по реберному краю. Вѣсъ тѣла 2 п. 38 ф; окружность живота— 85,0.

Чтобы сдѣлать ясными результаты хирургическаго вмѣшательства, мы должны обратить вниманіе на слѣд. цифры. Въ первомъ случаѣ, у больного Охотникова послѣ пункціи, сдѣланной 5/XII

12 г, при объемѣ живота въ 106,0, причемъ было выпущено 11,500 к. сайт, асцит, жидкости, уже черезъ 13 дней (18/ХІІ) объеме живота достигаете прежнихъ размѣровъ, а въ 2/I 13 г.— 112,0. Послѣ операціи, черезъ 2 недѣли, окружность живота равняется 94,5, а послѣднее время, черезъ мѣсяцъ колеблется между цифрами 96,0—98,0 с. У второго больного окружность живота равнялась 106,0; черезъ 9 дней послѣ пункціи достигла снова прежнихъ размѣровъ. Послѣ операціи, сдѣланной 19/XII 12 г. окружность живота 16/1 13 г. равняется 86,0. Изъ этихъ цифре ясно механическое значеніе предложеннаго мною постояннаго подкожнаго дренажа при асцитахъ.

1)Цитировано по Manuel des maladies du foie. Веѣоѵе. Achard et Castaigne.

2) Больной демонстрировань 31/1, 12 г. възасѣданіи Казан. Общ врачей.