On surgical treatment of laryngeal cancer and a complete removal of the larynx

Abstract

The patient whom I will have the honour to show you today has undergone a severe, disfiguring operation - removing the entire larynx following cancer. Without an artificial larynx, the operated patient not only cannot communicate with the people around him, but cannot make a single sound, not even a single moose that exists for example in most deaf people.

Full Text

Больной, котораго я буду имѣть честь демонстрировать Вамъ сегодня, подвергся тяжелой, уродующей операціи —удаленію всей гортани вслѣдствіе пораженія ея ракомъ. Безъ искусственной гортани оперированный больной не только не можетъ сообщаться съ окружающими рѣчью, но вообще не можетъ произнести ни одного звука даже мычанія, которое существуетъ напр., у большинства глухонѣмыхъ.

Производить такія операціи—тяжелая обязанность хирурга, но показанія къ производству полной экстирпаціи гортани все еще продолжаютъ существовать, отъ этой операціи нельзя отказываться, такъ какъ для запущенныхъ случаевъ рака мы все еще не имѣемъ средствъ болѣе дѣйствительныхъ чѣмъ ножъ.

Судьба этой операціи, существующей всего лишь съ небольшимъ 30 лѣтъ, весьма интересна. Испытанная и разработанная первоначально на собакахъ, операція производилась на людяхъ въ первое время съ весьма плохимъ результатомъ, какъ въ отношеніи нопосредственной, послѣопераціонной смертности, такъ и въ отношеніи возвратовъ рака. Большинство оперированныхъ больныхъ умирало въ первые-же дни послѣ операціи отъ септической пневмоніи, фатально связанной съ первоначальными способами оперированія; причиной же частыхъ и скорыхъ возвратовъ было конечно то обстоятельство, что вообще рѣшались подвергать этой операціи лишь случаи самые запущенные, самые тяжелые.

Неблагопріятные исходы полной экстирпаціи гортани, въ рукахъ даже лучшихъ хирурговъ, создали ей весьма дурную славу, и многіе считали операцію излишней, вредной, пе имѣющей права на существованіе. Именно по поводу этой операціи цитировались слова Stromeyer’a: человѣчество ничего не потеряло-бы, елии бы подобныя операціи совсѣмъ не были выдуманы.

Съ другой стороны болѣе дѣятельные хирурги, между прочимъ самъ создатель операціи Czerny, справедливо указывали, что плохіе результаты объясняются подборомъ исключительно тяжелыхъ случаевъ, и на Международномъ Медицинскимъ Съѣздѣ въ Лондонѣ въ 1881 году Czerny высказалъ мнѣнніе о необходимости расширить показанія къ производству полной экстирпаціи гортани и оперировать по возможности въ начальныхъ стадіяхъ болѣзни, по его мнѣніе прозвучало довольно одиноко; большинство присутствовавшихъ, особенно англійскихъ хирурговъ, высказались рѣшительно противъ операціи. И въ началѣ 80-хъ годовъ операція производилась также сравнительно рѣдко; лишь болѣзнь Фридриха III, сначала наслѣдника, а впослѣдствіи императора нѣмецкаго, вызвала усиленную всестороннюю разработку вопроса о ракѣ гортани, и между прочимъ дальнѣйшую разработку технической стороны полнаго вырѣзыванія гортани.

Развитіе техники операціи связано съ именами Gluck’a, Hahn’a, Perrier, Koclier’a, Keen’a, и въ настоящее время техника операціи во многихъ отношеніяхъ можетъ считаться законченной.

Мы научились теперь избѣгать одного изъ самыхъ тяжелыхъ осложненій операціи,—пневмоніи. Благопріятныя условія для развитія послѣдней при удаленіи гортани состоятъ въ затеканіи раневыхъ секретовъ, крови и жидкой пищи въ бронхи. Эти жидкости служатъ весьма удобной средой для быстраго и обильнаго развитія микроорганизмовъ, поражающихъ легочную ткань особенно легко потому, что операція несетъ съ собою потерю нѣкоторыхъ защитительныхъ рефлекторныхъ аппаратовъ, особенно устраняя вліяніе n. laryngei superioris.

Развивается пневмонія, которая, при ослабленномъ состояніи оперированнаго, быстро уноситъ его въ могилу.

Противъ возможнаго затеканія крови въ бронхи при операціи, была предложена тампонъ-канюля Hahn’a; съ этою же цѣлью въ послѣднее время съ большимъ успѣхомъ примѣняется Тренделен- бѵрговское наклонное положеніе, при которомъ затеканіе крови въ бронхи предупреждается силою основного закона тяжести. Кто первый сталъ примѣнять Тренделенбурговское положеніе при операціяхъ вообще на гортани и глоткѣ, трудно сказать, такъ какъ эта простая мысль должна была одновременно придти многимъ на умъ. Въ медицинской же печати особенно подчеркнуты выгоды оперированія въ этихъ случаяхъ по Тренделенбургѵ въ статьяхъ изъ клиники Кохера и особенно въ статьяхъ американскаго хирурга Кееn’а.

Для предупрежденія затеканія слизи и отдѣленій раны въ трахею въ послѣопераціонномъ періодѣ, имѣло значеніе предложеніе Gluck’a и впослѣдствіи Perrier: вшивать поперечно перерѣзанную трахею въ нижній уголъ раны и т. о. изолировать просвѣтъ дыхательнаго горла отъ полости раны въ глоткѣ. Perrier рекомендовалъ даже одновременно закрывать швами глоточную рану, реставрируя такимъ образомъ глоточную трубку, и оставляя по желанію незашитымъ лишь верхній уголъ раны у подъязычной кости—отверстіе, черезъ которое отчасти можетъ выдѣляться слизь изъ полости рта и глотки, и которое въ послѣдствіи можетъ быть использовано для вставленія искусственной гортани.

Эти усовершенствованія техники операціи, на ряду съ успѣхами леченія ранъ, значительно понизили, если не совершенно уничтожили спеціальную опасность полной экстирпаціи гортани, и нагір. Gluck въ послѣднее время на серію въ 22 полныхъ экстирпаціи, осложненныхъ притомъ нѣсколько разъ резекціей глотки, крупныхъ шейныхъ сосудовъ и нервовъ, потерялъ лишь одного оперированнаго. Результаты его прежде были много хуже.

Процентъ смертности отъ операціи прогрессивно понижался, и вмѣстѣ съ тѣмъ какъ въ 90-хъ годахъ операція снова стала чаще производиться, нѣкоторые изъ хирурговъ снова старались расширить показанія къ ней. Не говоря о Gluckt, статистика котораго отличается особенной благопріятностью исходовъ непосредственныхъ и отдаленныхъ, я хотѣлъ-бы назвать одного крупнаго американскаго ларинголога J. Mackensie, который еще очень недавно въ годичномъ засѣданіи американскаго ларингологическаго общества, настаивалъ на необходимости оперировать полной экстирпаціей всѣ вообще случаи раковъ гортани. Нѣкоторое оживленіе по разбираемому вопросу проявилось въ послѣднія года и въ русской медицинской печати. Въ послѣдніе годы операція нѣсколько разъ была произведена въ Москвѣ проф. Дьяконовымъ, и нѣсколько случаевъ его описаны въ журналѣ „Хирургія“ д-омъ Напалковымъ. Общая идея статьи Напалкова состоитъ въ томъ, что при настоящемъ состояніи техники эта операція не должна оставаться рѣдкой, исключительной, а должна войти въ повседневный обиходъ всякаго правильно работающаго хирургическаго учрежденія. Нѣсколько прежде статьи Напалкова напечатана по тому же вопросу статьи д-ра Бѣлогорскаго и д-ра Либиха.

Но въ указанныхъ статьяхъ, кромѣ работы д-ра Бѣлогорскаго, вопросъ объ оперативномъ леченіи раковъ гортани разсмотрѣнъ нѣсколько односторонные: обсуждается и характеризуется лишь полпая экстирпація гортани, внѣ отношеній ея къ ларингофиссурѣ и другимъ методамъ оперативнаго леченія раковъ гортани. Между тѣмъ въ то время, какъ въ 90 къ годахъ усовершенствовалась техника полной экстирпаціи гортани, развивалась и діагностика начальныхъ стадій рака гортани; въ начальныхъ стадіяхъ съ большимъ успѣхомъ стали примѣняться консервативныя операціи; получились въ рукахъ особенно англійскихъ хирурговъ замѣчательно благопріятные результаты при оперативномъ леченіи рака гортани ларингофиссурой, и съ этой точки зрѣнія вопросъ о показаніяхъ къ полной экстирпаціи является въ совершенно новомъ свѣтѣ. Нашей главной задачей, при настоящемъ состояніи научныхъ данныхъ. будетъ не введеніе полной экстирпаціи гортани въ повседневный хирургическій обиходъ, а напротивъ распространеніе въ публикѣ и среди врачей болѣе вѣрнаго взгляда на консервативныя операціи при ракахъ гортани и на необходимость возможно ранняго оперативнаго пособія.

Съ такими только оговорками позволю я себѣ обратить Ваше вниманіе па демонстрируемый случай и предварительно считаю нужнымъ кратко характеризовать всѣ прочіе виды оперативнаго пособія при ракахъ гортани.

Трахеотомія есть видъ палліативнаго пособія, показуемаго въ случаяхъ значительнаго раковаго стеноза гортани, гдѣ другія операціи по тѣмъ или другимъ причинамъ непримѣнимы. Примѣняемая въ послѣднихъ стадіяхъ болѣзни трахеотомія можетъ оттянуть смертельный исходъ.

4 года тому назадъ я оперировалъ больную, долго страдавшую ракомъ гортани, и направленную ко мнѣ проф. А. Н. Каземъ- Бекомъ. Очень истощенная женщина 53 л. была оперирована съ мѣстной анэстезіеи при сильномъ затрудненіи дыханія и значительной общей слабости; результатъ операціи былъ не блестящій. Конечно затрудненіе дыханія прошло, но больная уже черезъ 10 дней скончалась при явленіяхъ усиливавшейся слабости. Я могу демонстрировать сегодня патолого-анатомическій препаратъ, взятый въ этомъ случаѣ при вскрытіи, и хотѣлъ-бы еще отмѣтить, что въ большинствѣ такихъ случаевъ слѣдуетъ производить нижнюю трахеотомію, чтобы не быть вынужденнымъ вставить трубку слишкомъ близко кь новообразованію или даже не наткнуться на массу опухоли при разрѣзѣ горла.

Такой же палліативный характеръ имѣютъ частичныя эндоларингеальныя операціи, предпринимаемыя для устраненія сильнаго съуженія гортани опухолью. Но эндоларингеальныя операціи примѣнялись иногда и съ цѣлью радикальнаго удаленія опухоли, и надо сказать правду, есть нѣсколько безспорныхъ случаевъ удачнаго излеченія болѣзни этимъ путемъ. Работа Hansberg’a, одна изъ недавнихъ работъ по этому вопросу, насчитываетъ во всей относящейся сюда литературѣ лишь 7 случаевъ стойкаго (болѣе 3 л.) излѣченія рака гортани, и то въ рукахъ лишь выдающихся ларинголовъ, какъ Fraenkel, Scheck, Semon, Schmidt. При массѣ случаевъ рака, проходившихъ черезъ ихъ руки, они рѣшились оперировать эндоларипгеально лишь въ совершенно исключительныхъ обстоятельствахъ. Напр. Fraenkel оперировалъ въ теченіи 6 лѣтъ лишь дважды, Moritz Schmidt за всю свою долгую дѣятельность съ успѣхомъ оперировалъ эндоларингеально лишь 4 раза.

Эндоларингеальный методъ при леченіи рака можетъ примѣняться лишь крайне рѣдко, и въ лечебномъ зпаченіи его не надо обманываться; нельзя съ увѣренностью удалить все новообразованіе непремѣнно въ здоровыхъ тканяхъ, такъ чтобы не осталось микроскопическихъ ростковъ рака. Зеркальныя изображенія обманчивы, и какъ показываетъ клиническій опытъ, при ларингофиссѵрѣ почти всегда обнаруживается большее распространеніе опухоли, чѣмъ можно было предполагать при ларингоскопическомъ изслѣдованіи.

Fraenkel описалъ подъ названіемъ carcinoma polypoides, форму рака, развивающагося на голосовой связкѣ въ видѣ нароста на тонкой ножкѣ.

По моему мнѣнію единственно въ подобныхъ случаяхъ допустимо эпдоларингеальное удаленіе опухоли и промедленіе съ болѣе рѣшительной хирургической операціей. При всѣхъ иныхъ формахъ рака и въ поздннихъ стадіяхъ болѣзни эндоларингеальныя операціи могутъ быть допущены какъ палліативныя операціи, но при этомъ священная обязанность врача не умалчивать предъ больнымъ о палліативномъ характерѣ операціи и представить больному всю серьезность его положенія и необходимость прибѣгнуть къ инымъ оперативнымъ пріемамъ. Сверхъ того эндоларингеальная операція иногда необходима для полученія кусочка опухоли, который можно было бы подвергнуть микроскопическому изслѣдованію и установить точную діагностику въ сомнительныхъ случаяхъ.

Pharyngotomia subhyoidea примѣнялась нѣсколько разъ для удаленія въ начальныхъ періодахъ карциномъ надгортанника и входа въ гортань. Случаи эти довольно рѣдки, но указанная операція для нихъ весьма подходяща: послѣ вскрытія глотки весь надгортанникъ и входъ въ гортань легко становятся доступными, но предварительная трахеотомія при этой операціи является, по моему мнѣнію, безусловно необходимой.

Настоящая лечебная операція при ракѣ гортани, конкурирующая съ полнымъ удаленіемъ гортани,—лярингофиссура или тиротомія т. е. вскрытіе гортани продольнымъ ращепленіемъ ея съ послѣдующимъ вырѣзываніемъ опухоли въ предѣлахъ здоровыхъ частей.

Эта операція даетъ теперь прекрасные результаты, но она оставалась долгое время въ забвеніи подъ вліяніемъ неодобрительнаго отзыва Bruns’a въ концѣ 70-хъ годовъ. Bruns собралъ всѣ описанные до того времени случаи ларингофиссуры при ракахъ гортани и. анализируя ихъ, доказалъ полную безполезность и безнадежность операціи во всѣхъ примѣненныхъ случаяхъ. До 1878 г, оказались описанными 19 случаевъ рака гортани, леченныхъ ларингофиссурой. Изъ числа ихъ 2 оперированныхъ умерли скоро послѣ операціи; мѣстный возвратъ рака наблюдался 16 разъ или непосредственно послѣ операціи или въ теченіе ближайшихъ мѣсяцевъ, и только 1 больной умеръ черезъ 22 мѣсяца послѣ операціи отъ вторичнаго рака надпочечной железы. Выводы Bruns’a, какъ авторитетнаго ученаго, вошли тогда во всѣ учебники хирургіи, и репутація ларингофиссуры оказалась на долгое время испорченной.

Между тѣмъ выводы Bruns’a вѣрны лишь по отношенію къ собраннымъ имъ случаямъ; справедливы для того времени, когда діагностика рака гортани была очень несовершенна и ставилась съ точностью обыкновенно лишь въ концѣ страданія, у истощенныхъ больныхъ, незадолго до смерти, и Bruns разумѣется не могъ предрѣшить вопроса о примѣнимости и дѣйствительности ларингофиссуры въ начальныхъ стадіяхъ рака. А именно при этихъ условіяхъ получены поразительно благопріятные результаты отъ ларингофиссуры, и честь настойчиваго примѣненія операціи принадлежитъ англійскимъ ларингологамъ и хирургамъ особенно Butlin’y и Semon’y.

Semon недавно на съѣздѣ британскихъ врачей сообщилъ слѣдующую статистику. Въ промежутокъ времени отъ 2-го іюня 1891 года по 29 іюля 1902 г. онъ оперировалъ тиротоміей 18 случаевъ несомнѣнныхъ карциномъ гортани; 15 человѣкъ изъ этого числа по настоящее время живы и здоровы, не представляя и слѣдовъ возврата; это составляетъ 85% радикальныхъ излеченій. Въ нѣкоторыхъ случаяхъ пришлось удалить обѣ голосовыя связки, но не смотря на это, функціональныя результаты въ отношеніи голоса оказались удивительно хороши. Въ остальныхъ двухъ случаяхъ наблюдается сомнительный возвратъ, и одинъ больной умеръ отъ операціи. Такихъ прекрасныхъ результатовъ мы не получаемъ напр. при самыхъ обширныхъ изсѣченіяхъ рака грудной железы по Halstead’y, гдѣ радикальное излеченіе достигается приблизительно въ 50%.

Но чтобы ларингофиссура съ послѣдующимъ удаленіемъ опухоли въ предѣлахъ здоровыхъ частей, давала указанные результаты, необходимо соблюденіе слѣдующихъ условій, на которыхъ Semon особенно настаиваетъ.

1. Примѣненіе операціи должно ограничиваться ранними стадіями болѣзни, для чего необходимо и раннее распознаваніе, и
2. Операція долита производиться основательно, въ предѣлахъ здоровыхъ тканей, и никакія соображенія о послѣдующей функціи гортани не должны вызывать уступокъ въ этомъ отношеніи.

Всѣ больные, оперированные Semon’oмъ, были изъ его частной практики т. е. люди болѣе состоятельные, обращающіе вообще большее вниманіе на свое здоровье, даже при ничтожныхъ проявленіяхъ болѣзни.

Больные, съ которыми приходится имѣть дѣло у насъ въ Россіи, являются обыкновенно уже съ сильно запущеннымъ страданіемъ, подчасъ пролечивпіись уже не одинъ годъ у спеціалистовъ ларинголовъ и врачей практиковъ.

Причиной этого прискорбнаго положенія служитъ недостатокъ у насъ спеціалистовъ, наша общая бѣдность и дальность разстояній до центровъ, гдѣ медицинская помощь стоитъ на должной научной высотѣ.

Какъ-бы то ни было, пока мы можемъ только высказать пожеланіе, чтобы наши ларингологи на столько же были искусны въ хирургическихъ операціяхъ надъ гортанью, насколько они искусны въ эндоларингеальныхъ пріемахъ, или по крайней мѣрѣ, чтобы случаи раковъ гортани попадали къ хирургамъ по возможности въ начальныхъ стадіяхъ болѣзни, тѣмъ болѣе что распознаваніе рака въ этомъ періодѣ, въ настоящее время, послѣ трудовъ Semona, В. Fraenkel’я, Schmidt’a не трудно.

Работая въ одной больницѣ съ А. Н. Каземъ-Бекомъ, я имѣлъ возможность въ ближайшее время 4 раза произвести ларингофиссурѵ, но лишь по поводу папилломъ или рубцевыхъ стриктуръ гортани; ни разу при злокачественной опухоли гортани. Всѣ мои больные хорошо перенесли операцію, хотя окончательный результатъ ларингофиссуры при папилломахъ гортани почти всегда омрачается частичными возвратами.

Уже выше приведенное рисуетъ границы показаній къ нѣкоторымъ операціямъ при ракѣ гортани, но для болѣе точной установки показаній весьма важно знать особенности теченія рака гортани въ зависимости отъ его локализаціи. На это было обращено вниманіе еще въ концѣ 70-хъ годовъ. Именно Krishaber отмѣтилъ различіе въ теченіи рака гортани въ зависимости отъ этого обстоятельства. Онъ различалъ внѣшнегортанные и внутригортанные раки (extrinsique et intrinsique). Первые развиваются на наружныхъ стѣнкахъ гортани или на границѣ ихъ въ ближайшихъ сосѣднихъ органахъ: на lig aryepiglottica, interarythaenoidea, надгортанникѣ и т. д. Внутригортанные раки чаще всего возникаютъ на истинныхъ и ложныхъ голосовыхъ связкахъ, па слизистой оболочкѣ нижняго, субхордальнаго отдѣла гортани. Эго различеніе въ высокой степени важно въ клиническомъ отношеніи, такъ какъ совпадаетъ съ большей или меньшей злокачественностью новообразованія. Внѣшнегортанные раки растутъ и изъязвляются быстрѣе, сопровождаются болѣе тяжелыми субъективными припадками, скорѣе инфецируютъ лимфатическія железы и переходятъ на сосѣдніе органы: глотку, пищеводъ и языкъ. Внутригортанные раки пропекаютъ напротивъ болѣе благопріятно, растутъ медленно, долгое время остаются чисто мѣстнымъ процессомъ, не инфецируя железъ, и какъ показываетъ клиническое наблюденіе, не рецидивируютъ послѣ основательнаго удаленія путемъ ларингофиссуры.

Semon отмѣчаетъ, что послѣдняя операція должна производиться въ начальныхъ стадіяхъ лишь этой болѣе доброкачественной локализаціи рака.

Теперь мы подходимъ къ послѣднему виду операцій надъ гортанью, пораженной ракомъ,—частичному или полному удаленію гортани. Нельзя ограничиться удаленіемъ лишь мягкихъ частей во всѣхъ тѣхъ случаяхъ, гдѣ болѣзнь запущена, гдѣ опухоль проросла въ хрящи, и уже поражены быть можетъ мягкія части на наружной поверхности хрящей; также пе слѣдуетъ ограничиваться удаленіемъ лишь мягкихъ частей во всѣхъ случаяхъ внѣшнегортанныхъ раковъ. Но различіе функціональныхъ результатовъ въ отношеніи дыханія, глотанія и голоса, при частичной и полной эстирпаціяхъ гортани на столько велико, что при возможности выбора всегда слѣдуетъ давать предпочтеніе частичнымъ, обыкновенно половиннымъ экстрипаціямъ. Частичныя операціи иногда позволяютъ сохранять больному довольно ясную рѣчь, безъ необходимости пользоваться какими либо искуственными приспособленіями и приборами, дыханіе можетъ совершаться свободно, безъ постояннаго ношенія трахеотомической трубки, и самая операція, какъ менѣе обширная, можетъ примѣняться съ меньшимъ рискомъ въ смыслѣ непосредственнаго исхода. Замѣчательно, что голосъ послѣ половинной экстирпаціи гортани иногда возстановляется въ очень совершенной степени благодаря образованію Рубцовыхъ тяжей, функціонирующихъ какъ голосовая связка.

Но половинная экстирпапія не можетъ примѣняться при внѣшнегортанныхъ ракахъ, гдѣ имѣются метастазы въ лимфатическихъ железахъ; нельзя производить ее и въ тѣхъ случаяхъ внутригортанныхъ раковъ, гдѣ опухоль захватила обѣ половины гортани, перейдя за срединную линію.

Если новообразованіе по голосовымъ связкамъ распространилось лишь надъ щитовиднымъ хрящемъ, то казалось-бы возможнымъ ограничиться при оперативномъ леченіи удаленіемъ лишь щитовидныхъ хрящей, а между тѣмъ подобныя операціи вовсе не должны производиться. Какъ показываетъ клиническій опытъ, оставленіе при операціи перстневиднаго хряща или надгортанника является для больнаго обыкновенно источникомъ цѣлаго ряда неудобствъ: дыханіе и вставленіе трахеотомической трубки затрудняется, а увеличенный потекшій надгортанникъ существенно разстраиваетъ даже актъ глотанія.

Такимъ образомъ среди различныхъ способовъ частичнаго удаленія гортани особенное значеніе имѣетъ лишь половинная экстирпація, и эта операція съуживаетъ, какъ выше объ яснено, показанія къ полной экстирпаціи. Послѣдняя показана: 1) въ случаяхъ рака, поразившаго хрящевой скелетъ гортани и распространившагося на обѣ половины ея, и 2) при быстрорастущихъ внѣшнегортанныхъ ракахъ, особенно развившихся на межчерпаловидныхъ связкахъ.

Слабыя стороны полной экстирпаціи, помимо ближайшей опасности смертельнаго исхода, состоятъ въ остающихся разстройствахъ рѣчи и отчасти глотанія. Если передняя стѣнка глотки при операціи не была зашита, и въ ней осталось отверстіе, то пищевой комокъ и жидкости при глотаніи должны хотя-бы частично выпадать черезъ отверстіе наружу по сосѣдству съ трахеотомической трубкой, и для устраненія этого обстоятельства больному приходится закрывать отверстіе непроницаемою для жидкости повязкой. Конечно отверстіе, ведущее въ глотку, легко можетъ быть зашито, но дѣло въ томъ что иногда мы намѣренно оставляемъ его, ибо иначе нельзя примѣнить обыкновеннаго устройства искусственную гортань. Глоточнымъ отверстіемъ мы пользуемся для проведенія звука къ полости рта; если оно зашито пришлось-бы отыскать другіе пути, чтобы провести звукъ въ ротовую часть глотки.

Такъ какъ дыханіе черезъ носъ или ротъ при полной экстирпаціи гортани совершенно устранено, вдыхаемый воздухъ нисколько не овлажненъ и не согрѣтъ, то развиваются упорные ка- тарры бронховъ, выдѣленіе обильной мокроты, которая засыхаетъ у трахеотомической трубки въ корки и вызываетъ иногда очень опасные припадки удушья. Больные должны заботиться о разжиженіи мокроты по временамъ, путемъ-ли пульверизаціи или принимая внутрь различныя expectorantia. И въ этомъ отношеніи больной становится въ положеніе полукалѣки. Наконецъ въ отношеніи рѣчи оперированный вполнѣ искалѣченъ. Онъ можетъ говорить обыкновенно лишь съ помощью спеціальныхъ приборовъ, которые не легко приладить, если нѣтъ большого выбора ихъ. и лишь въ исключительныхъ случаяхъ немногіе изь оперированныхъ больныхъ научаются говорить шопотомъ при участіи нижняго отдѣла глотки.

Такая жизнь дѣйствуетъ на настроеніе больныхъ угнетающимъ образомъ, — иногда до такой степени, что оперированные рѣшаются па самоубійство, по крайней мѣрѣ въ настоящее время извѣстно уже нѣсколько случаевъ, гдѣ удачно оперированные больные кончали жизнь самоубійствомъ.

Разсматриваемая съ такой точки зрѣнія операція полнаго удаленія гортани скорѣе свидѣтельствуетъ о недостаткахъ медицинскаго искусства; необходимость часто прибѣгать къ ней указываетъ въ то-же время на недостатки организаціи у насъ медицинской помощи. Мы врачи должны стремиться къ тому чтобы больные знали правду о свсей болѣзни и заблаговременно—еще въ начальныхъ стадіяхъ—подвергались хирургическимъ операціямъ, не затягивая болѣзни до тѣхъ поръ, когда единственнымъ средствомъ спасенія жизни являеіся уродующая полная экстирпація гортани.

Исторія болѣзни.

Иванъ Наумовъ И —въ 49 л. мѣщанинъ г. Симбирска, поступилъ въ хирургическое отдѣленіе Александровской больницы 4 сентября 1903 г. съ діагнозомъ злокачественной опухоли гортани.

Больной грамотный, постоянный житель г. Симбирска, занимается мелкой торговлей. Въ анамнезѣ есть указаніе на перенесеный въ ранней молодости сифилисъ: была течь изъ члена, опухоль, охриплый голосъ, противъ чего успѣшно лечился сулемой, не обращаясь къ врачу. Настоящей болѣзнью захворалъ около шести лѣтъ тому назадъ. Она началась охриплостью голоса, на которую первое время вниманія не обратилъ. Черезъ годъ поступилъ въ городскую больницу въ Симбирскѣ, гдѣ пользовался іодистымъ каліемъиртутными втираніями, пульверизацій и смазываніемъ гортани, не принесшими однако облегченія. Около двухъ лѣтъ тому назадъ стали появляться боли, возникавшія при глотаніи а иногда и самостоятельно; боли ощущались въ гортани и отдавались весьма мучительно въ лѣвое ухо; нѣкоторое время спустя появились боли при разговорѣ и по временамъ стала появляться въ мокротѣ кровь. Еще разъ въ началѣ текущаго года продѣлалъ курсъ антисифилитическаго леченія и наконецъ по совѣту д-ра И. И. Троицкаго обратился ко мнѣ, какъ къ хирургу.

Больной женатъ, имѣетъ здоровыхъ дѣтей; существованіе наслѣдственной склонности къ злокачественнымъ опухолямъ не указываетъ.

Больной высокаго роста съ хорошо развитою костной системой, но худъ; жировой слой почти совершенно отсутствуетъ, щеки ввалились.

Прежде всего обращаетъ на себя вниманіе сильная вдыхательная и выдыхательная отдышка. Дыхательныя фазы замедлены и сопровождаются громкимъ стенотическимъ шумомъ. Наблюдается западеніе межреберныхъ промежутковъ и scrobiculi cordis при вдыхательной фазѣ. Нижнія границы легкихъ опушены.

Надъ верхушкой праваго легкаго незначительное притупленіе. Дыхательные шумы заглушены, хриповъ пѣтъ.

При усиленномъ дыханіи и при глотательныхъ движеніяхъ появляются приступы кашля, съ которымъ выдѣляется нѣсколько мокроты, и очень много слюны. Въ мокротѣ бициллъ Коха нѣтъ.

Видимыя артеріальные сосуды склерозированы, въ сердцѣ ничего особеннаго; тоны чисты, но слабы. Измѣненій въ мочѣ нѣтъ.

При ларингоскопическомъ изслѣдованіи констатируется нѣкоторая гиперемія надгортанника и входа въ гортань. Голосовыхъ связокъ не видно, такъ какъ верхній отдѣлъ гортани заполненъ изъязвленной распадающейся опухолью; язвы неглубоки, но обширны и имѣютъ вывороченныя края. Опухоль преимущественно распространяется въ лѣвой половинѣ, инфильтрируетъ лѣвый черпаловидный хрящъ, и въ межъчерпаловидномъ пространствѣ переходитъ на правую старону за среднюю линію. Съ правой стороны у передняго угла гортани также свѣшиваются двѣ полипозныхъ изъязвленныхъ опухоли, ниже которыхъ видно незначительное отверстіе служащее для дыханія.

Ощупываніе гортани снаружи болѣзненно; на передней поверхности въ области перстневиднаго хряща прощупываются двѣ увеличенныя железы; увеличены также глубокія шейныя железы сзади рожковъ подъязычной кости. Какъ анамнезъ такъ и объективное изслѣдованіе констатировали несомнѣнную злокаче- «етвенную опухоль гортани, вѣроятнѣе всего раковой природы. Колебаться и медлить съ распознаваніемъ было тѣмъ менѣе основаніи чго больной только что продѣлалъ курсъ иптензивнаго леченія іодистымъ каліемъ, съ другой стороны распространеніе язвъ, самый видъ ихъ и другія сопутствующія явленія рѣшительно говорили противъ туберкулезнаго характера страданія.

Больной умолялъ о хирургической помощи, настроенный такъ вѣроятно врачами, а можетъ быть желая видѣть какой нибудь конецъ своимъ страданіямъ, которыя стали въ послѣднее время ненереносимы.

Но операція могла быть произведана лишь черезъ недѣлю 11 Сентября. Изъ замѣтокъ за это время видно, что больной, оставаясь въ больницѣ, дышалъ съ трудомъ, принужденъ былъ часто отхаркивать обильный слизистый секретъ; какъ отхаркиваніе, такъ и глотаніе очень болѣзненны; горизонтальное по ложеніе ухудшаетъ отдышку, вслѣдствіе чего спать приходится сидя. Кромѣ того по временамъ появляются мучительные припадки кашля, иногда при глотаніи б. м. вслѣдствіе попаданія жидкостей въ дыхательное горло, иногда возникающіе самостоятельно. Припадки особенно часто появляются ночью и въ такой тяжелой формѣ, что приходится опасаться за жизнь больного.

Больной при этомъ синѣетъ, лицо набухаетъ и покрывается крупнымъ потомъ. Изъ глазъ происходитъ обильное отдѣленіе слезъ.

Ухудшеніе видимо прогрессировало и только смазываніе язвъ растворовъ кокаина, производившееся д-омъ Л. IL Виноградовымъ, нѣсколько облегчало состояніе больного. Температура только разъ повысилась до 38,1 пульсъ вообще былъ учащенъ около 100.

9/ІХ отмѣчено, что изъязвленіе опухоли распространяется взадъ на межчерпаловидное пространство, и въ этотъ-же день вечеромъ больному впрыснуто 10 ссш. сыворотки Marmorec’a.

10/ІХ впрыснута вторая порція въ 20 ссm. t° вечер. 38,0 пульсъ 108.

11/ІХ. Операція подъ хлороформно-морфійнымъ наркозомъ. Впрыскиуто ¹/₆ грам. морфія. По первоначальному плану предполагалось избѣжать трахеотоміи, но съ больнымъ сдѣлался асфиксическій припадокъ во время наступленія наркоза, и трахеотомія оказалась необходимой. Дальнѣйшее производство операціи происходило типически, мы были лишь поставлены въ нѣкоторое затрудненіе продлить наркозъ, такъ какъ не имѣли исправнаго аппарата для хлороформированія въ этомъ случаѣ по Тренделенбургу, а приставленіе маски къ трахеотомической трубкѣ закрывало операціонное поле. По обнаженіи хрящевого скелета гортани, причемъ съ передн. поверхн. гортани удалены 2 увеличенныя лимфатическія железы, послѣ изолированной перерѣзки верхнихъ гортанныхъ нервовъ, верхнія кольца трахеи отдѣлены отъ пищевода и поперечно перерѣзаны. Затѣмъ началось отдѣленіе гортани отъ глотки сначала внизу и сзади, а потомъ по сторонамъ. При этомъ слѣва разрѣзъ прошелъ частью черезъ опухоль, и небольшой кусокъ ея былъ экстирпированъ затѣмъ изолированно. Лимфатическія железы въ сонномъ пакетѣ остались неудаленными, такъ какъ ощупываніе ихъ черезъ рану, позволило усомниться въ раковомъ характерѣ ихъ набуханіи.

Вторая часть операціи, послѣ трахеотоміи, произведена въ положеніи больного по Тренделенбургу, вслѣдствіе чего кровь и слизь не затекали въ дыхательное горло.

Затѣмъ рана въ нижнемъ отдѣлѣ была зашита, такъ что просвѣтъ поперечно перерѣзанной трахеи былъ вшитъ въ нижній уголъ раны и изолированъ отъ глоточной полости. Черезъ верхній конецъ глоточной раны вставленъ желудочный зондъ à demeure. Трахеотомическая трубка оставлена въ трахеотомической ранѣ. Повязка. Вечеромъ того же дня больному введено въ желудокъ черезъ зондъ ¹/₂ стаканъ молока съ ложкою коньяка. Т^° 37,0. Температура въ теченіе ближайшей недѣли не поднималась выше 37,7.

12/ІХ т. е. на другой день послѣ операціи больной чуть не задохнулся, такъ какъ ночью повязка намокла слизью, и послѣдняя въ значительномъ количествѣ скопилась въ трахеѣ. Дежурный врачъ едва успѣлъ высосать слизь и возстановить свободное дыханіе.

Дальнѣйшее теченіе раны не представляло особенностей, приходилось только- примѣнять паровыя пульверизаціи для предупрежденія засыханія слизи.

13/ІХ. Зондъ à demeure вынутъ, такъ какъ въ нижнемъ концѣ его образовалась пробка изъ свернувшагося молока, совершенно закупорившая просвѣтъ; съ этого дня всякій разъ для кормленія вставлялся зондъ.

Первая попытка кормленія естественнымъ путемъ была сдѣлана черезъ 10 дней послѣ операцій, по жидкая пища еіце^очень сильно протекала изъ верхняго угла раны.

Эта рана начала замѣтно уменьшаться лишь въ концѣ сентября.

Съ половины октября больной сталъ проглатывать какъ твердую такъ и жидкую пищу, закрывая отверстіе въ глоткѣ клеенкой. Въ это-же время была сдѣлана попытка устроить мѣстными средствами искусственную гортань, но величина раны слишкомъ быстро мѣнялась при дальнѣйшемъ заживленіи и попытка окончилась ничѣмъ.

Въ настоящее время мы имѣемъ выписанную изъ Москвы гортань Вольфа, упражненіе съ которой больной началъ всего лишь 10 дней тому назадъ. Насколько хорошо или плохо функціонируетъ аппаратъ, я сейчасъ буду имѣть честь Вамъ демонстрировать.

Удаленный препаратъ представляетъ полный хрящевой скелетъ гортани съ перстневиднымъ и надгортаннымъ хрящемъ. На продольномъ разрѣзѣ его видно, что изъязвившаяся злокачественная опухоль распространяется главнымъ образомъ въ лѣвой половинѣ, но вѣроятно вторично захватила и правую. Голосовыя связки разрушены опухолью, ею-же инфильтрировано черпаловидные хрящи. Изслѣдованіе кусковъ опухоли провѣренное H. М. Любимовымъ обнаружило строеніе характерное для эпителіомы съ обильнымъ образованіемъ жемчужинъ и крайней наклонностью клѣтокъ къ ороговѣнію.

Изслѣдованіе удаленныхъ при операціи лимфатическихъ железъ указало лишь на гиперплязію железистой ткани; раковыхъ метастазовъ въ железахъ не обнаружено.

Съ половины октября прекращено введеніе зонда, больной началъ питаться самъ, сильно пополнѣлъ, такъ что теперь сталъ неузнаваемъ. Выписался 29 декабря 1903 г.

17 Августа 1904 г. И—въ снова поступилъ въ Александровскую городскую больницу, доставивъ искусственную гортань Вольфа, которой онъ пользовался самое непродолжительное время.

Больной очень пополнѣлъ въ послѣдніе мѣсяцы, выучился объясняться шепотомъ, но сильно стѣсненъ остающимся у него на передней поверхности шеи отверстіемъ, ведущимъ въ глотку. При ѣдѣ больной вынужденъ накладывать на отверстіе тугую повязку— только при этомъ условіи жидкія части пищи не протекаетъ на шею--наружу_; и ему хотѣлось-бы освободиться отъ тягостнаго и безполезнаго ему отверстія въ глоткѣ, такъ какъ больной давно уже не пользуется искусственною гортанью.

Нечего говорить, что за долгій срокъ, протекшій со времени первой операціи, края отверстія вполнѣ зарубцевались и имѣютъ нѣкоторую наклонность завернуться внутрь. При ощупываніи какъ краевъ отверстія, его ближайшей окружности, такъ и соотвѣтствующихъ лимфатическихъ железъ, нигдѣ не найдено возврата опухоли или подозрительнаго въ этомъ смыслѣ измѣненія.

Желаемаго больнымъ закрытія отверстія легко было достигнуть. При мѣстнной анэстезіи кокаиномъ было сдѣлано плоскостное расщепленіе краевъ отверстія, затѣмъ наложены два ряда швовъ: первый глубокій на глоточную стѣнку и слизистую оболочку глотки изъ кетгута, второй поверхностный на кожу изъ флорентійскихъ нитей. Въ теченіи первыхъ двухъ дней больной избѣгалъ глотать; жидкость вводилась черезъ прямую кишку. Начиная съ третьяго дня было разрѣшено глотать жидкую пищу; на восьмой день сняты швы, а 14 сентября 1904 г. И—въ выписался изъ больницы съ хорошо зажившей раной, свободно глотая какъ жидкую, такъ и твердую пищу. Шепотная рѣчь у больного также улучшилась. Въ настоящее время остается слѣдить за дальнѣйшей судьбой больного какъ въ отношеніи возврата болѣзни, такъ въ отношеніи дальнѣйшаго улучшенія рѣчи.