Показатели системы гемостаза и уровень магния у пациентов с β-талассемией

Полный текст

Известно, что у больных β-талассемией нередко развиваются артериальные и/или венозные тромбоэмболические осложнения [1, 2]. Несмот­ря на разнообразие факторов риска возникновения тромбоэмболических осложнений у больных β-талассемией, роль прокоагулянтных факторов риска исследована недостаточно. Особый интерес представляют больные с предтромботическим состоянием без клинических проявлений тромбоза. Предтромботические состояния при хронических заболеваниях обозначают как «гиперкоагуляционный синдром» [3] или сходными терминами «состояние тромботической готовности» [4], «латентный гиперкоагуляционный синдром» [5, 6], «латентная гиперкоагуляция» (ЛГ) [6, 7].

Гиперактивация гемостаза может быть связана с дефицитом магния, который нередко выявляют у больных β-талассемией и железодефицитной анемией [7–9]. Магний в основном влияет на тромбоцитарное звено гемостаза, однако есть указание на опосредованное влияние магния и на фибринолитическую активность крови [1, 9].

Цель настоящего исследования — изучение показателей системы гемостаза и уровня магния у больных β-талассемией, не имеющих клинически выраженных тромботических осложнений.

Исследованы 96 женщин с β-талассемией в возрасте 18–40 лет: 46 человек с промежуточной β-талассемией (ПТ), средний возраст 28,6±1,2 года; 50 пациенток с малой β-талассемией, средний возраст 30,1±1,3 года. Все женщины находились на учёте в Научно-исследовательском институте гематологии и трансфузиологии и Центре талассемии Мин­здрава Азербайджана. Контрольной группой были 30 доноров первичной кроводачи, средний возраст 29,7±1,2 года. При сравнении групп по полу и возрасту не выявлено статистически значимых различий (р ≥0,05).

У исследуемых женщин не было при осмотре и в анамнезе клинических проявлений гиперкоагуляции, спленэктомии, трансфузий эритроцитарной массы, дефицита железа. Исследованы следующие показатели гемостазиограммы на коагулометре Sysmex CA-50 (набор HUMEN GBD mbH):
– активированное частичное тромбопластиновое время;
– протромбиновое время (по Quik);
– уровень фибриногена плазмы (по Clauss);
– XIIa-зависимый эуглобулиновый лизис с использованием водяного термостата (по Kowar­zyk);
– активность антитромбина III (по Abildgaad и соавт. — набор ХромоТех-антитромбин фирмы «Технология стандарт») на спектрофотометре BioScreen MS-2000;
– уровень D-димера с использованием рефлектометра SelexOn и диагностического набора INFOPIA Co., Ltd;
– количество тромбоцитов определено на автоматическом анализаторе Sysmex XN-1000 [10–13].

Содержание Mg в сыворотке крови (по G. Weis) определяли на спектрофотометре BioScreen MS-2000 (набор HUMEN GBD mbH), риск дефицита Mg — посредством стандартизированного опросника MDQ (Menstrual Distress Questionnaire) [11]. Забор крови осуществляли из локтевой вены строго натощак.

При статистической обработке материала ввод данных производили в системе MS Excel. Описательные числовые характеристики исследуемых переменных (средние величины, стандартные отклонения и стандартные ошибки) получали с помощью программы Statistica 6.0. Оценка взаимосвязи двух признаков проведена при помощи непараметрического корреляционного анализа по методу Спирмена.

Полученные результаты по исследованию показателей гемостаза больных ПТ представлены в табл. 1. Показатели гемостаза у больных ПТ в основном не отличались от данных контрольной группы. Исключение составил маркёр тромбинемии D-димер, который в настоящее время считают специфическим маркёром активации внутрисосудистого свёртывания крови. Показатели нормы этих маркёров подвержены колебаниям и различаются в разных лабораториях. Однако физиологической нормой принято считать содержание D-димера <500 нг/мл. Увеличение уровня D-димера выше этих показателей расценивали как склонность к гиперкоа­гуляции.

Проведённый анализ полученных данных выявил значительное повышение уровня этого маркёра тромбинемии выше нормы у некоторых больных ПТ. У части больных ПТ зарегистрировано повышение уровня D-димера >500 нг/мл. Больные ПТ по выявленному уровню D-димера были разделены на две группы: первая — 14 (30,4±6,8%) больных с ЛГ, вторая — 32 (69,6±6,8%) пациентки без ЛГ. При сравнении этих двух групп у больных первой группы обнаружены изменения показателей гемостаза. Так, по сравнению со второй активированное частичное тромбопластиновое время было ниже (р <0,05), уровни фибриногена и D-димера повышены (р <0,05), а время фибринолиза (время лизиса эуглобулинового сгустка) увеличено (р <0,05). Протромбиновое время и международное нормализованное отношение у первой и второй групп больных ПТ не имели статистически значимых различий (р >0,05). При анализе антикоагулянтного звена гемостаза оказалось, что активность антитромбина III была недостоверно несколько ниже в первой группе больных (р >0,05). При сравнении содержания тромбоцитов у больных с ЛГ и без ЛГ значимых различий не выявлено (р >0,05). У пациенток с малой β-талассемией ЛГ не выявлено, и все показатели гемостаза не отличались от показателей контроля (р >0,05).

Исследование уровня Mg в сыворотке крови больных ПТ показало, что содержание этого макроэлемента в среднем составило 0,77±0,09 ммоль/л (разброс 0,57–0,91 ммоль/л), что было ниже, чем в контрольной группе — 0,88±0,05 ммоль/л (разброс 0,86–0,90 ммоль/л), р >0,05. Уровень Mg в сыворотке крови пациенток с малой β-талассемией составлял в среднем 0,84±0,02 ммоль/л (разброс 0,78–0,90 ммоль/л) и практически не отличался от контроля (р >0,05).

Мы провели сравнение показателей уровня Mg в сыворотке крови в первой и второй группах пациенток с β-талассемией. Снижение уровня Mg в сыворотке крови ниже 0,7 ммоль/л расценено как тенденция к гипомагниемии. Содержание Mg в сыворотке крови <0,66 ммоль/л принято за дефицит макроэлемента [12]. Оказалось, что уровень Mg ниже в сыворотке крови больных, имеющих ЛГ. Так, в группе больных ПТ с ЛГ концентрация Mg в сыворотке крови в среднем составила 0,62±0,02 ммоль/л (разброс 0,57–0,66 ммоль/л), а в группе больных ПТ без ЛГ уровень Mg в сыворотке составил 0,84±0,03 ммоль/л (разброс 0,74–0,91 ммоль/л), t=7,3; р <0,001.

Одновременно с определением содержания Mg в сыворотке крови определяли риск возникновения дефицита Mg у пациенток с β-талассемией и доноров первичной кроводачи. Результаты анкетирования по опроснику МDQ представлены в табл. 2.

Вероятность высокого и среднего риска дефицита Mg в баллах у больных ПТ была высокой. Риск дефицита этого макроэлемента по опросу не выявлен у 58,7% опрошенных больных ПТ, а также ни у одной из пациенток с малой β-талассемией и в контрольной группе. Как можно видеть, дефицит Mg обнаружен в сыворотке крови у 30,4±12,3% обследованных больных ПТ, а риск дефицита Mg по опроснику МDQ определён у 41,3±7,3% обследованных больных ПТ. Средние значения риска дефицита Mg составили в группе высокого риска 60,3±2,3 балла, а в группе среднего риска — 39,2±4,1 балла, различия достоверны в сравнении с группой без риска — 12,4±2,6 балла (р ≤0,01).

Корреляционная связь между показателями уровня Mg в сыворотке крови и риска дефицита Mg по вопроснику МDQ описывается коэффициентом r=–0,785 (корреляция обратно пропорциональная и сильная, р <0,05). У пациенток с ПТ, имеющих ЛГ (n=14), среднее значение составляло 44,0±9,6 балла, в группе без гиперкоагуляции (n=32) — 17,2±8,2 балла (р ≤0,05). Баллы имели значительный разброс (64–0), и различия между ними по категориям вероятности риска дефицита Mg были статистически значимы (р ≤0,01).

В современной литературе подтверждено наличие гиперкоагуляции у больных талассемиями, связанной с функциональной активностью тромбоцитов [1]. В то же время одной из причин тромбоэмболических осложнений при β-талассемии может быть появление на самых ранних стадиях болезни состояния хронической гиперкоагуляции [13]. Есть сведения о повышении активации свёртывания крови и наличии внутрисосудистых образований фибрина при анемиях хронических заболеваний и гемолитических анемиях. У части больных железодефицитной анемией был выявлен латентный гиперкоагуляционный синдром, сопровождавшийся наличием маркёров тромбинемии, повышением содержания фибриногена, снижением активированного частичного тромбопластинового времени и увеличением времени фибринолиза [5].

Среди ряда потенциально возможных маркёров активации свёртывания крови особый интерес вызывает исследование уровня в плазме маркёра тромбинемии — D-димера. Это спе­цифический продукт деградации стабилизированного фибрина, входящего в состав тромба. D-димеры образуются в процессе лизиса сгустка крови под влиянием плазмина и некоторых неспецифических фибринолитиков до растворимых фрагментов, высвобождающихся в кровь. Определение содержания D-димера в крови позволяет судить об активности фибринолиза и интенсивности внутрисосудистой гемокоагуляции.

Есть мнение, что в механизме антикоагулянтного действия магния определённую роль играет снижение выброса серотонина, достоверное повышение фибринолитической активности без изменения активности плазминогена [9]. По-видимому, дефицит Mg и латентная гиперкоагуляционная активность гемостаза у больных ПТ могут быть предикторами клинически чётких признаков тромбозов, что можно использовать в прогнозировании и профилактике тромбоэмболических осложнений у больных β-талассемией и железодефицитной анемией.

Таким образом, у 30,4% пациенток с ПТ без клинических признаков нарушения гемостаза выявлена ЛГ. Она характеризовалась увеличением содержания в крови D-димера, повышением уровня фибриногена в плазме крови, уменьшением активированного частичного тромбопластинового времени и снижением фибринолиза. Дефицит магния выявлен у 30,4%, а риск дефицита магния — у 41,3% пациенток с ПТ. Наличие маркёра тромбинемии и других коагуляционных нарушений в циркулирующей крови указывает на предтромботическую готовность у трети больных ПТ.

Вывод

Треть пациенток с промежуточной β-талассемией имеют предтромботическую готовность гемостаза — латентную гиперкоагуляционную активность и дефицит магния, которые могут служить предикторами клинических признаков тромбозов.

Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Наргиз Рафик гызы Алиева

Автор, ответственный за переписку.
Email: doktor.narqiz@mail.ru
Азербайджан, г. Баку, Азербайджан

Список литературы

Дополнительные файлы