Опыт применения бронхофонографии для диагностики гипервентиляционного синдрома

Полный текст

В практике врача-терапевта часто встречаются жалобы на одышку [1]. Эти жалобы могут быть связаны с болезнями сердца, лёгких, желудочно-кишечного тракта, ожирением, тревожно-депрессивными расстройствами [2], поэтому часто пациенты с подобными жалобами обращаются к врачам различных специальностей [3]. Учитывая субъективность восприятия и «многоликость» данной жалобы, становится актуальной разработка новых методов функциональной диагностики одышки или, в более широком смысле, нарушений функции дыхания (неудовлетворённость вдохом, ощущение нехватки воздуха, значительная вариабельность толерантности к физической нагрузке) [1, 2].

Многие пациенты, обращающиеся с жалобами респираторного характера, не имеют клинически выраженных признаков органических заболеваний. Это приводит к ошибочным диагнозам и необоснованному назначению сильнодействующих лекарственных препаратов [3].

К заболеваниям, при которых часто отмечают нарушения дыхания, относится гипервентиляционный синдром (ГВС), развивающийся у 6–11% пациентов общей практики [1, 4]. ГВС относят к соматоформным расстройствам — группе психических расстройств нев­ротической природы, отличительная черта которых — многочисленные признаки соматических заболеваний, не подтверждающиеся объективными клиническими исследованиями. Это состояние характеризуется чрезмерной вентиляцией, гипокапнией и респираторным алкалозом, что проявляется разнообразной клинической симптоматикой [5].

В литературе существует множество синонимов ГВС (дыхательный невроз, нейрогенная гипервентиляция, дисфункциональное дыхание, нейрореспираторный синдром, поведенческая одышка и др.), что затрудняет его понимание и выявление [4]. В настоящее время не только нет общепринятых методов диагностики, но даже не выработано единого определения ГВС [1, 5].

В клинической практике встречается и коморбидность бронхиальной астмы (БА) с ГВС, что затрудняет их дифференциальную диагностику [6]. Решающее значение в диагностике обычно придают клиническим симптомам. Для ГВС характерны разнообразные нарушения дыхания: его нерегулярность, изменение глубины и/или частоты. Часто отмечают «тоскливые» вздохи, зевоту, что поддерживает гипокапнию и алкалоз. Многообразие клинических проявлений ГВС значительно затрудняет диагностику. При БА и ГВС не всегда выявляют бронхиальную обструкцию или гипервентиляцию лабораторно-инструментальными методами [1, 4, 5, 7].

Для верификации ГВС существенное значение имеет выявление гипокапнии. Однако гипокапния не всегда служит надёжным тестом, особенно у пациентов с изменчивой и транзиторной гипервентиляцией [8]. Известно, что золотой стандарт диагностики ГВС — проба с произвольной гипервентиляцией. В то же время клинические проявления ГВС могут возникать и при нормальном уровне напряжения углекислого газа [9].

Для диагностики ГВС широко применяют наймигенский опросник, по которому оценивают ряд симптомов, встречающихся у пациентов с ГВС [8]. При сумме баллов более 22 вероятность ГВС очень велика [10]. В то же время использование опросника с целью дифференциальной диагностики ГВС с органическими заболеваниями органов дыхания малоинформативно, так как оцениваются многие респираторные симптомы, которые встречаются и у пациентов с органической патологией лёгких.

Применение госпитальной шкалы тревожности и депрессии также малоинформативно, поскольку эта шкала не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью в диагностике ГВС [11].

Таким образом, несмотря на широкую распространённость ГВС, его диагностика остаётся актуальной проблемой, с которой встречаются многие специалисты.

С учётом вышеизложенного для диагностики и дифференциальной диагностики ГВС представляет интерес изучение возможностей бронхофонографии. В основе метода лежит анализ временных и частотных характеристик спектра дыхательных шумов [12, 13].

Целью нашего исследования было изучение возможностей применения метода акустического анализа дыхания (бронхофонографии) в диагностике ГВС и его дифференциальной диагностике с БА.

Проведено поперечное (одномоментное) исследование 97 человек (35 мужчин и 62 женщин, средний возраст 36,4±13,4 года) на базе Махачкалинской клинической больницы ФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» России и в медицинском центре «Здоровье» (Махачкала) с 2015 по 2018 гг. Исследование проведено после одобрения локальным этическим комитетом (протокол №6 от 21.03.2015), все пациенты дали письменное согласие на участие в исследовании.

Пациенты были разделены на три группы.

1. Контрольная, в которую вошли здоровые добровольцы, — 38 человек (18 мужчин и 20 женщин, средний возраст 33,6±14,0 года), у которых отсутствовали жалобы на момент исследования, были нормальные показатели функции внешнего дыхания и рентгенологического обследования лёгких.

2. Больные БА лёгкой степени тяжести по общепринятым классификационным критериям (Глобальная стратегия по лечению и профилактики бронхиальной астмы, 2015) — 37 человек (12 мужчин и 25 женщин, средний возраст 40,7±13,7 года).

3. Пациенты с ГВС — 22 человека (5 мужчин и 17 женщин, средний возраст 35,0±12,6 года), у которых были установлены соматоформные расстройства. Критериями включения в эту группу были жалобы респираторного характера в течение 3 мес и более, нормальные показатели спирометрии, отсутствие хрипов при аускультации, более 22 баллов по результатам наймигенского опросника.

Критерии включения в исследование: письменное согласие на участие в исследовании, возраст 18 лет и старше. Критерии исключения: беременность и период лактации, невозможность проведения необходимого объёма исследований (количество манёвров спокойного и форсированного дыхания не менее трёх).

Всем пациентам, кроме общеклинических методов обследования, проводили следующие мероприятия.

1. Спирометрия на спирометре ЭТОН-01 (Россия). Определяли жизненную ёмкость лёгких (ЖЕЛ), форсированную жизненную ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), объём форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ, максимальную объёмную скорость экспираторного потока на уровнях 25, 50 и 75% ФЖЕЛ (МОС_25,50,75).

2. Бронхофонография на диагностическом комплексе «Паттерн» (Россия) при спокойном и форсированном дыхании. Определяли акустический эквивалент работы дыхания (АРД) — количественную оценку специфических акустических параметров, измеряемый в наноджоулях, в различных частотных диапазонах: АРД₀ — базовый (0,2–1,2 кГц), АРД₁ — общий (1,2–12,6 кГц); АРД₂ — высокочастотный (5,0–12,6 кГц); АРД₃ — среднечастотный (1,2–5,0 кГц). Определяли также коэффициент К, который отражал те же параметры в относительных единицах: К₁=АРД₁/АРД₀×100 (весь диапазон частот), К₂=АРД₂/АРД₀×100 (высокочастотный), К₃=АРД₃/АРД₀×100 (среднечастотный).

3. Анкетирование с использованием наймигенского опросника.

Статистическая обработка данных проведена с помощью статистических программ Microsoft Excel 2016, Biostat 2007 3.8, Statistica v. 6.0. Вычисляли медиану (Ме), доверительные интервалы (ДИ) с вероятностью 95%. Достоверность различий между группами определяли при помощи критериев Манна–Уитни и Краскела–Уоллиса.

Анализ жалоб пациентов с ГВС выявил ощущение нехватки воздуха у 18 (81,8%) пациентов, одышку — у 11 (50%), неудовлетворённость вдохом — у 10 (45,5%), зевоту — у 5 (22,7%). Значительно реже присутствовали такие жалобы, как «забитость бронхов» (2 человека), «ком» в горле, тяжесть или боли в груди — (6 пациентов), кашель (2 пациента), хрипы в груди (1 человек), выделение мокроты (1 пациент). Как правило, у пациента было несколько жалоб.

Показатели функции внешнего дыхания (95% ДИ) у больных с ГВС в среднем по группе соответствовали референсным значениям нормы, у 8 (36,4%) пациентов зарегистрировано снижение скорости воздушного потока в дистальных отделах бронхов (МОС₇₅), у 4 (18,2%) — снижение ОФВ₁. При сравнении межгрупповых показателей (по U-критерию Манна–Уитни) выявлены достоверные различия (р <0,05) по ЖЕЛ (абсолютные показатели/процент должных величин — р=0,90/0,00), ФЖЕЛ (р=0,02/0,86), ОФВ₁ (р=0,00/0,00), МОС₇₅ (р=0,00/0,00).

Показатели бронхофонографии здоровых добровольцев составили своего рода «нормальный паттерн дыхания», с которым сравнивали показатели пациентов с ГВС и БА. 95% ДИ акустических параметров дыхания здоровых и больных ГВС пересекаются (табл. 1). Показатели функции внешнего дыхания больных БА в популяции соответствовали референсным значениям нормы, за исключением МОС75 (95% ДИ составил 44,0–62,2% должных величин). Межгрупповые сравнения показателей спирометрии больных БА и ГВС не выявили достоверных различий по основным показателям — ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ₁ (отношение р абсолютных величин/процент должных составило 0,62/0,78; 0,67/0,62 и 0,40/0,13 соответственно).

 

 

Акустические показатели больных БА и ГВС приведены в табл. 2. Межгрупповое сравнение акустических параметров дыхания здоровых добровольцев, больных БА и ГВС отражено в табл. 3.

 

 

Межгрупповое сравнение по U-критерию Краскела–Уоллиса выявило достоверные различия акустических параметров дыхания между группами. Сравнение по критерию Манна–Уитни не выявило различий по большинству бронхофонографических показателей между группами здоровых добровольцев и пациентов с ГВС — в отличие от паттернов дыхания здоровых людей и больных БА и между группами больных БА и ГВС, особенно в среднечастотном диапазоне (АРД₃, К₃).

Выявленные нами возможности бронхофонографии в диагностике этих ­заболеваний позволяют рекомендовать её применение в практике врача-терапевта и врачей смежных специальностей.

Выводы

1. Спирометрия не может служить надёжным критерием в диагностике и дифференциальной диагностике гипервентиляционного синдрома и бронхиальной астмы лёгкой степени тяжести.

2. Бронхофонография выявила достоверные различия показателей акустического эквивалента работы дыхания, коэффициента К₃ больных бронхиальной астмой лёгкой степени тяжести и пациентов с гипервентиляционным синдромом и отсутствие различий у здоровых и больных с гипервентиляционным синдромом.

3. Бронхофонографию можно рекомендовать как новый диагностический метод, позволяющий получать дополнительные количественные оценочные параметры для диагностики гипервентиляционного синдрома и его дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой лёгкой степени тяжести.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Камила Алиевна Магомедова

Дагестанский государственный медицинский университет

Email: ajub@inbox.ru
г. Махачкала, Россия

Али Ажубович Гусейнов

Дагестанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: ajub@inbox.ru
г. Махачкала, Россия

Наби Умматович Чамсутдинов

Дагестанский государственный медицинский университет

Email: ajub@inbox.ru
г. Махачкала, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы