Foreign and national experience in organizing tertiary medical care for injured in road accidents

Full Text

В результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) в РФ ежегодно погибают 27–30 тыс. человек, что наносит значительный демографический и социально-экономический ущерб государству [1–4]. Всемирная организация здравоохранения рассматривает дорожно-транспортный травматизм как одну из глобальных проблем, с которой ежегодно связано до 1,25 млн смертей.

Во многих странах мира основное направление развития медицинской помощи пострадавшим с тяжёлыми травмами, в том числе полученными в ДТП, — создание национальных и региональных травматологических систем, включающих догоспитальный и госпитальный этапы оказания медицинской помощи, средства эвакуации пострадавших, несколько уровней стационаров (травматологических центров), оказывающих специализированную медицинскую помощь, основанную на единых клинических подходах к лечению пострадавших [5–8].

Основной объём медицинской помощи пострадавшим в ДТП оказывают травматологические центры II уровня (преимущественно экстренную и ограниченный объём плановой специализированной медицинской помощи) и более высокого I уровня (весь спектр экстренной и плановой специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной).

В систематическом обзоре, выполненном L.La Grone и соавт (2016), указано на организацию и работу травматологических систем в 51 государстве Южной Америки, Африки, Азии и Европы [9]. Травматологическую систему, функционирующую в США, рассматривают как типовую модель организации медицинской помощи [10]. В США в течение первого часа («золотого часа») с момента травмы доступ к центрам I–II уровня из числа пострадавших имеют 84,0% взрослых и 71,5% детей. При этом среди детей, госпитализированных в центры, специализирующиеся на оказании травматолого-ортопедической помощи детскому населению, регистрируют меньшую летальность и лучшие функциональные исходы, чем в прочих травматологических центрах [11].

К аналогичным выводам приходят и оте­чественные исследователи [12]. При этом в субъектах РФ до 9,9% ДТП происходит с участием детей [13]. Т.А. Бережнова и Я.В. Кулинцова (2016) указывают, что среди причин детской смертности дорожно-транспортный травматизм стоит на втором ранговом месте [14]. В отдельных субъектах РФ, о чём сообщают И.Ю. Болотников и Н.И. Галактионова (2017), происходит увеличение доли детей, госпитализированных в стационары (с 10,9% в 2013 г. до 16,3% в 2016 г.) с травмами, полученными в ДТП [15]. Однако травматологические центры для оказания специализированной помощи детям в РФ развёрнуты в единичных научно-исследовательских центрах и крупных многопрофильных стационарах, расположенных в городах федерального значения [16].

В центрах I уровня летальность пострадавших независимо от их возраста меньше, чем в центрах II уровня [16–19, ], что обусловлено различиями в их техническом оснащении, квалификации персонала, возможности применения наиболее эффективных методик хирургического лечения тяжёлых травм.

Развитие отечественного здравоохранения также идёт по пути формирования в субъектах РФ сети травматологических центров для оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с тяжёлыми травмами [4, 20, 21], созданных в процессе реализации федеральных целевых программ «Повышение безопасности дорожного движения в 2006–2012 гг.» и «Повышение безопасности дорожного движения в 2013–2020 гг.».

Однако территориальное расположение травматологических центров, их количество и ограниченные возможности эвакуации пострадавших воздушным транспортом не позволяют в РФ достичь результата по доле госпитализированных в течение «золотого часа», полученного в травматологической системе США. Так, А.А. Кирсанова сообщает, что в 2017 г. в Хабаровском крае функционировало 10 травматологических центров, которые охватывали только 80% сети автомобильных дорог данного субъекта РФ [22]. По мнению российских исследователей, только 20–30% летальных исходов на догоспитальном этапе связано с тяжестью травм, в остальных случаях — с недостатками организации медицинской помощи на догоспитальном этапе и межведомственного взаимодействия по ликвидации последствий ДТП и, соответственно, невозможностью эвакуации пострадавшего в специализированный центр течение «золотого часа» [15, 23].

В.А. Порханов и соавт. основным предиктором летальности пострадавших считают время, прошедшее от момента травмы до начала оказания специализированной медицинской помощи в центре I уровня. Совершенствование маршрутизации пострадавших между медицинскими организациями и алгоритмов оказания медицинской помощи позволило авторам исследования сократить летальность пациентов с тяжёлыми травмами, госпитализированных в региональный травматологический центр I уровня, с 39,7% в 2004 г. до 10,8% в 2016 г. [21].

Учитывая, что за рубежом при создании национальных баз данных наиболее полно регистрируют травмы, полученные в ДТП, а их летальные исходы подвергают тщательному статистическому учёту и анализу, многие авторы обоснованно сообщают, что организация и развитие травматологических систем однозначно приводят к уменьшению летальности пострадавших в ДТП [24, 25].

Среди предикторов показателя летальности российские и зарубежные авторы учитывают тяжесть травмы по стандартизированным оценочным шкалам в баллах, преимущественно Injury Severity Score (ISS), её анатомическую локализацию [16, 19, 26–28], демографические характеристики пациентов [29], различные социальные факторы [30]. При оценке эффективности работы систем оказания травматологической помощи учитывают роль не только организационных и клинических мероприятий в системе здравоохранения, но и запретительных мер со стороны государства (возможность управления автомобилем после приёма алкоголя, скоростной режим и т.д.), которые вносят свой вклад в снижение смертности при ДТП [31].

Кроме того, отечественные и зарубежные авторы уделяют внимание оценке исходов не­смертельных травм, в том числе инвалидности [32, 33], развитию осложнений и срокам стационарного лечения [19, 23, 34, 35], доступности реабилитации [36].

Если в США, Канаде и Европе эффективность работы травматологических систем можно оценить и сопоставить на основании национальных регистров травм, то о необходимости создания подобных баз данных в РФ сообщают в единичных публикациях [37]. В РФ формы федерального статистического наблюдения содержат лишь ограниченный объём данных о количестве пострадавших в ДТП, умерших на догоспитальном и госпитальном этапах, госпитализированных в стационары. Информация о тяжести состояния пострадавших при госпитализации, сроки и характер выполненных оперативных вмешательств, причины развития осложнений и летальных исходов регистрируют в первичной медицинской документации, доступной исследователям только в медицинских организациях, в которые поступили пострадавшие.

Сравнение эффективности организации травматологических систем в субъектах РФ и зарубежных государствах затрудняет не только отсутствие в РФ национального регистра травм, но и использование в медицинских организациях субъектов РФ различных критериев оценки тяжести травм [21, 37].

За рубежом с целью оптимизации работы травматологической системы применяют рейтинговую оценку травматологических центров [27]. Для поддержания своего статуса травматологический центр должен оказывать определённый объём медицинской помощи [17] и соответствовать критериям аккредитации [38].

В РФ федеральным законодательством также определена процедура лицензирования медицинской деятельности и аккредитации врачей-специалистов. Однако действующие нормативно-правовые акты не предусматривают рейтинговую оценку клинической эффективности травматологических центров, что исключает возможность создания конкурентной среды между медицинскими организациями, ведёт к инертности администрации по отношению к внедрению современных методик лечения травм и повышению квалификации персонала.

D. Demetriades и соавт. (2005) считают, что объём госпитализаций пациентов с тяжёлыми травмами не оказывает существенного влияния на исходы лечения в центрах I и II уровней, планирование травматологической системы [39]. В последующем исследовании R. Simon и соавт. (2009) на примере травматологической системы штата Нью-Йорк, напротив, приходят к выводу, что открытие нового травматологического центра привело к уменьшению количества госпитализаций пострадавших в уже функционирующий центр, снижению компетентности персонала и, соответственно, росту числа осложнений и летальных исходов [40].

A.C. Gunning и соавт. (2015) сообщают, что, несмотря на отсутствие убедительных данных о влиянии объёма госпитализаций на исходы лечения пациентов с травмами, клиники с большим количеством госпитализаций имеют наиболее квалифицированный персонал, а врачи — высокие индивидуальные навыки хирургической работы [41].

S. Shafi и соавт. (2010) обращают внимание, что для повышения эффективности работы травматологических центров необходимо уточнение клинических протоколов ведения пациентов, так как высокая оперативная активность не всегда способствует улучшению медицинской помощи при травмах [42].

Протоколы ведения пациентов также повышают эффективность взаимодействия между больницами, включёнными в систему ­оказания травматологической помощи [25]. О наличии протоколов лечения пациентов с тяжёлыми травмами сообщают в единичных публикациях отечественных исследователей [19]. Протоколов федерального уровня, обязательных для исполнения во всех медицинских организациях субъектов РФ, в настоящее время нет.

Таким образом, несмотря на то обстоятельство, что организация и развитие травматологических систем в ряде субъектов РФ соответствуют мировым тенденциям, национальная (федеральная) травмосистема на данный момент ещё не сформирована.

Ключевыми организационно-методическими мероприятиями, направленными на достижение поставленной цели, считаем:
– внедрение единых критериев оценки тяжести травм;
– введение маршрутной карты пострадавшего в ДТП с тяжёлыми травмами как основы для создания федеральной базы данных (регистра) пациентов с указанными травмами;
– персонифицированный учёт и изучение отдалённых результатов и исходов тяжёлых травм, что позволит обобщить и тиражировать наиболее эффективные модели организации и алгоритмы оказания медицинской помощи, методики лечения пострадавших с тяжёлыми травмами;
– организацию в каждом федеральном округе РФ травматологического центра I уровня для оказания специализированной помощи детям.

About the authors

D A Bugayev

Author for correspondence.
Email: dimairabu@rambler.ru
Stavropol, Russia

References

Supplementary files