Особенности этиопатогенеза острых венозных тромбозов глубоких вен у детей различных возрастных групп. Результаты проспективного когортного исследования в параллельных группах

Аннотация

Ключевые слова

Частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) среди взрослого населения достаточно хорошо изучена и составляет 0,1% в год [1]. Для европейского населения справедливы цифры 103–183 заболевших на 100 тыс. населения в год [2]. В то же время частота ТГВ среди взрослого и детского населения значительно различается. Так, по данным профильного канадского регистра ежегодно регистрируют от 0,07 до 0,14 случая на 10 тыс. детей и 5,3 на 10 тыс. госпитализаций [3]. Есть сведения о 0,07 случая с симптомами на 10 тыс. детей в год [4]. В целом для развитых стран приводят данные о 0,07–0,49 на 10 тыс. детей при 4,9–21,9 на 10 тыс. госпитализаций [5].

Такая низкая заболеваемость среди детского населения может быть связана с уменьшением способности генерировать тромбин, увеличением способности α₂-макроглобулина ингибировать тромбин и усиленным антитромбиновым потенциалом стенок сосудов [6].

Следует отметить, что для проблемы детского ТГВ типична редкая частота со скудностью в публикациях, а подавляющее большинство исследований стали появляться лишь после формирования Канадского регистра венозных тромбоэмболий (Canadian Registry of VTE) в 1994 г.

Подавляющее большинство педиатрических пациентов с ТГВ — дети периода новорождённости (0–28-й дни жизни) и до года (0–12 мес жизни). Неонатальный ТГВ чаще всего связан с наличием центрального венозного катетера, обычно устанавливаемого в системе верхней полой вены, и редко сопровождается клиническими симптомами [3, 7].

У детей старшего возраста ТГВ связан с катетером лишь в части случаев. Заболеваемость подростков женского пола сравнительно выше из-за фертильности и начала применения пероральных контрацептивных средств. По данным M. Andrew и соавт. (1994), у 85% всех пациентов тромбоз развивается во время пребывания в стационаре, при этом у 98% присутствует минимум один фактор риска (центральный венозный катетер, травма, парентеральное питание, нефротический синдром, инфекции, хирургическое вмешательство, протромботические нарушения и др.). Врождённые протромботические расстройства, однако, в группе новорождённых встречаются в 3 раза реже, чем у детей старшего возраста. Описано два летальных случая [3].

Есть мнение, что на детские тромбозы потенциально могут влиять факторы ­генетического характера, такие как дефицит протеинов С и S, антитромбина, присутствие фактора V Лейдена, протромбина 20210A и фибриногена 10034T, принадлежность к группам крови, кроме первой, дефицит фибриногена, факторов 8I и 9 [6].

Важные факторы развития детского тромбоза — заболевания и состояния, обусловленные ускоренной свёртываемостью крови. Одна из лидирующих причин — повреждения ятрогенного характера [6].

Цель исследования — изучение особенностей этиологии и клинической картины острых ТГВ у детей в различных возрастных группах.

Исследование представляло собой одноцентровое сплошное проспективное изучение всех случаев острых ТГВ без рандомизации в сроки с 2015 по 2018 гг. Объектом исследования стали 77 пациентов, находившиеся на обследовании и лечении в отделении сердечно-сосудистой хирургии ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, г. Казань. В их числе были как стационарные, так и амбулаторные пациенты.

Критериями включения считали наличие острого тромбоза в системе глубоких вен любой локализации. Критериев исключения не было.

Диагностический алгоритм включал сбор анамнеза, врачебный осмотр специалистом, ультра­звуковое исследование вен нижних конечностей. Все пациенты были консультированы детским гематологом на предмет выявления тромбофилии. Для обследования пациентов применяли сонографические аппараты Асuson Sequoia 512 (США), Acuson Cypress (США), Sonosite М-turbo, GE LogiqBook ХР. Исследования проводили в реальном режиме времени и в режимах серой шкалы и цветового допплеровского картирования, энергии отражённого сигнала и спектра допплеровского сдвига частот с использованием секторного и линейного датчиков 3,5 и 7,0 МГц.

Все применённые диагностические методики были стандартными.

Основное распределение в группы было осуществлено на основании возрастного критерия. Дополнительные сравнительные исследования осуществлены в подгруппах по критериям наличия/отсутствия симптоматики, наличия/отсутствия центрального венозного катетера в анамнезе.

Все виды диагностических процедур и лечебных мероприятий, описанных в статье, проходили в рамках рутинной практики.

В исследование были включены все пациенты, соответствующие критерию включения в указанные сроки.

Компьютерная обработка результатов исследования — некоммерческий пакет программ Apache Open Office.org 3.4.1. (Writer, Calc). Оценка статистической значимости различий между показателями выполнена с применением t-критерия Стьюдента.

В изучаемой группе наибольшее количество (38,9%) пациентов были в возрастной группе 12–18 лет (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от возраста (n=77)

Среди обследованных большинство (75,3%) имели бессимптомный тромбоз (табл. 2). Среди пациентов с симптомами острого ТГВ наиболее часто отмечали жалобы на боль в нижней конечности и её отёк (18,2%). Реже встречали отдельно боль (2,6%) или отёк (3,9%). В ряде случаев отмечали сочетание двух или более жалоб. Следовательно, острый ТГВ у детей чаще возникает без каких-либо проявлений (бессимптомно). Дети с симптомами ТГВ встречались реже пациентов, не имеющих клинических симптомов (р=0,298).

Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от локализации и наличия симптомов тромбоза (n=77)

Согласно табл. 2, наиболее часто (72,7%) отмечали тромбозы с локализацией в яремных венах. Эта информация отражает искажённый спектр распределения тромбозов, так как все случаи тромбозов в бассейне внутренних яремных вен были катетер-ассоциированными. Локализация в данном случае обусловлена внутренними стандартами венозного доступа стационара.

При исключении этой многочисленной группы наиболее часто среди первичных и не связанных с катетеризациями тромбозов отмечали тромбозы вен голени (8 из 21, 38%) и тромбозы подвздошной вены (6 из 21, 28,57%). Тромбозы других локализаций встречали существенно реже (р=0,09; см. табл. 2).

Результат изучения анамнеза и предшествующих заболеваний отражён в табл. 3.

Таблица 3. Особенности анамнеза пациентов (n=77)

Как следует из табл. 3, оперированные/катетеризированные дети составили большинство (76,6%). При исключении из подсчётов этой группы пациентов лидирующая позиция (6 из 18, 33,3%) остаётся за идиопатическими тромбозами без известной причины и особенностей анамнезе. Среди оставшихся причин чаще (2 из 18, 11,1%) отмечены травма, мальформации и тромбофилия; другие причины были сравнительно редкими. Случаи диагноза «тромбофилия» были подтверждены результатами теста тромбодинамики и заключением детского гематолога.

Таким образом, в структуре ТГВ у детей старше года было выявлено 10,5% тромбозов без предрасполагающего фактора (идиопатических), что отличает эту возрастную группу.

Всем пациентам проводили антикоагулянтную терапию в течение 3 мес, курс начинался со дня установки диагноза. Применяли надропарин кальция, подкожное введение (новорождённые, дети грудного возраста, раннего детского возраста и дошкольного возраста) и варфарин, пероральное введение (дети младшего школьного и подросткового возраста) в стандартных дозировках.

По завершении курса терапии проводили контрольное ультразвуковое исследование. У 84,4% пациентов отмечена полная реканализация вены.

Учитывая большую разнородность внутри совокупности пациентов, было выполнено отдельное изучение анамнеза и жалоб со стороны родителей пациентов грудного возраста (до года) и жалоб детей старшего возраста. Распределение было специфичным относительно особенностей гемодинамики пациентов, так как дети старше года характеризуются возможностью нахождения в вертикальном положении тела.

Раздельный анализ анамнеза и жалоб показал следующее. Доля бессимптомных тромбозов
в группе детей грудного возраста составила 95%. Все указанные случаи представляли собой ультразвуковое выявление тромба. В частности, доля бессимптомных пациентов в группе от рождения до года составила 19 (95%) из 20. В то же время доля бессимптомных пациентов в группе детей старше года составила 68,4%, что достоверно (р=0,087) ниже в 1,38 раза, нежели в группе детей младше года (табл. 4).

Таблица 4. Распределение долей бессимптомных ­пациентов в зависимости от возраста (n=77)

Все дети в группе детей до года имели предрасполагающий фактор в анамнезе. Один ребёнок был с ТГВ без катетеризации в анамнезе. В этом случае предрасполагающим фактором было течение раннего послеоперационного периода. В этой возрастной группе 95% детей имели катетер-ассоциированные тромбозы. Следует здесь же подчеркнуть, что именно у ребенка с ТГВ без венозного катетера были отмечены симптомы заболевания.

В общей группе из 77 пациентов 58 (75,32%) были катетеризированы в анамнезе. Для того чтобы исключить влияние на анализ группы катетер-ассоциированных тромбозов, обычно бессимптомных, проведён раздельный анализ с учётом этиологии тромбоза. В случае катетеризации вены в анамнезе бессимптомное носительство составляло 96,6%, в то время как доля бессимптомного тромбоза без катетеризации вены в анамнезе составила лишь 10,5% и была достоверно (р=0,002) ниже в 9,2 раза (табл. 5).

Таблица 5. Распределение больных по наличию симптомов в зависимости от факта катетеризации в анамнезе

Единственный летальный исход: пациент 17 лет с тромбофилией в анамнезе, тромбозом левой подвздошной вены, тромбоэмболией лёгочной вены.

Полученные данные свидетельствуют о том, что ТГВ у новорождённых и детей грудного возраста имеют отличия, характеризуясь преимущественно бессимптомным течением.

Выявлено, что доля бессимптомного течения ТГВ в группе детей старше 1 года составила 68,4%, в то время как в группе детей младше года бессимптомное течение ТГВ было отмечено в 95% случаев. Асимптоматичность течения ТГВ у пациентов по всем группам с катетеризацией вены составила 96,6% случаев, а в группе детей без катетеризации вен в анамнезе — лишь 10,5% (в 9,2 раза реже), что свидетельствует о том, что неспровоцированное возникновение тромбоза протекает чаще с клинической манифестацией.

Доля пациентов с полной реканализацией вены составила 84,4%, что говорит о высокой результативности антикоагулянтной терапии. У оставшихся 15,6% пациентов отмечена неполная реканализация вен. В этой группе у 3 (3,9%) пациентов сохранился отёк нижней конечности, что свидетельствует о возможном формировании посттромботического синдрома. Дети остаются под наблюдением.

Ограничения исследования: проведённое исследование характеризуется неприменимостью выделения группы «без лечения».

Выводы

1. Тромбозы глубоких вен у детей первого года жизни во всех случаях были обусловлены предрасполагающим фактором: в 95% случаев было отмечено наличие центрального венозного катетера, в 1 (5%) случае предрасполагающим фактором было течение послеоперационного периода.

2. В группе детей первого года жизни в 95% случаев тромбозы глубоких вен носили бессимптомный характер и были выявлены при ультразвуковом исследовании. При катетеризации вены в анамнезе симптомы тромбоза были зарегистрированы в 9,2 раза реже, чем у детей без катетеризации вен (р=0,002).

3. В группе детей старше года доля тромбозов без предрасполагающего фактора составила 10,5%, а доля детей с симптомами тромбоза была в 1,38 раза больше, нежели среди детей младше года (р=0,087).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.