Случай успешного лечения миастенического синдрома после оперативного вмешательства по поводу злокачественной тимомы

Аннотация

Ведение больных с тимомой, осложненной миастеническим синдромом, представляет собой значительные трудности для практических врачей. Поданным М.И. Кузина, летальность среди больных миастенией с тимомами составляет 72,8%. К причинам смерти относятся усугубление миастенических расстройств, диссеминация тимомы, сердечно-сосудистые нарушения и др.

Полный текст

Приводим случай успешного лечения пациента, оперированного по поводу злокачественной тимомы, осложненной миастеническим синдромом.

П., 52 лет, обратился в участковую больницу с жалобами на мышечную слабость в левой нижней конечности. Через 2 недели он был переведен в РКБ М3 РТ по поводу слабости во всех группах мышц. На серии компьютерных томограмм было выявлено объемное образование в передне-верхнем средостении. Проводилось лечение анти-холинэстеразными препаратами — калимин-форте по 60 мг 3 раза в сутки.

30.11.1999 г. с диагнозом “опухоль переднего средостения, миастенический синдром” больной был госпитализирован в отделение торакальной хирургии Клинического онкологического центра М3 РТ. На момент поступления состояние средней тяжести, сознание ясное, генерализованная мышечная слабость, нарушение глотания, птоз. Умеренная одышка в покое до 20—22 в 1 мин. При спирометрии выявлено значительное снижение ЖЕЛ. Вентиляционная недостаточность V ст. по шестибалльной шкале, дыхательная недостаточность I—II степени.

Под тотальной внутривенной анестезией с применением наркотических аналгетиков, барбитуратов, кетамина и антидеполяризующих миорелаксантов в условиях однолегочной вентиляции было произведено торакоскопическое удаление опухоли, выявлены метастатические очаги на плевре, перикарде и в жировой клетчатке средостения. Срочный гистологический анализ показал метастазы тимомы. В отделении реанимации течение раннего послеоперационного периода осложнилось массивным внутриплевральным кровотечением, объем кровопотери составил 2000 мл. Были произведены экстренная торакотомия, гемостаз ложа опухоли.

При плановом гистологическом исследовании были обнаружены тимома с врастанием в плевру и перикард, метастазы в жировую клетчатку средостения (IV стадия).

Больной поступил в отделение реанимации ) на продленную ИВЛ аппаратом Ро-9Н в режиме нормовентиляции. Проведены коррекция анемии, гемостатическая терапия, введены глюкокортикоиды, антибиотики, дезагреганты.

На фоне терапии через 8 часов у больного восстановилось адекватное спонтанное дыхание, и после внутримышечного введения 0,5 мг прозерина ему была произведена экстубация. Однако через 5 часов появилась мышечная слабость и, несмотря на введение антихолинэстеразных препаратов (0,5 мг прозерина), начала нарастать дыхательная недостаточность. Наблюдались цианоз кожных покровов, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры 8—10 раз в 1 мин, тахикардия до 102 уд. в 1 мин. Показатели газов крови: pH 7,3, рСО2 — 58,4 мм Hg, рО2 — 69,1 мм Hg, SaO2 — 78%.После повторной в связи с этим интубации трахеи больной был переведен на ИВЛ.

Для лечения миастенического криза начато интенсивное введение антихолинэстеразных препаратов: калимин по 5 мг внутримышечно 2 раза в сутки, калимин-форте по 60 мг через зонд 3 раза в сутки, убретид в дозе 1 мл однократно внутримышечно. После безуспешных попыток перевести больного на спонтанное дыхание на следующие сутки ему дополнительно назначили прозерин по 0,5 мг внутримышечно 2 раза в сутки. С учетом необходимости длительного проведения ИВЛ и санации трахеобронхиального дерева на 3-и сутки была произведена трахеостомия.

Ввиду отсутствия признаков восстановления спонтанного дыхания, на фоне ясного сознания, доступности речевому контакту, стабильной гемодинамики такая тактика введения антихолинэстеразных препаратов проводилась до 5-х суток — до появления признаков холинэргического криза (гиперсаливация, диарея, миоз, выраженная брадикардия до 46 уд. в 1 мин). Поэтому доза антихолинэстеразных препаратов была уменьшена: калимин-форте по 60 мг 3 раза в сутки.

В течение всего периода лечения проводили инфузионную терапию с включением трансфузии эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, альбумина, симптоматическую терапию, энтеральное питание через зонд, иммуностимуляцию.

На 6-е сутки ввиду сохраняющихся признаков холинэргического криза, антихолинэстеразные препараты были отменены на 48 часов. Вводили кортикостероиды: преднизолон по 60 мг внутримышечно 3 раза в сутки, атропина сульфат по 0,5 мг подкожно 3 раза в сутки, увеличили дозу препаратов калия до 5 г в сутки внутривенно. На 6 и 7-е сутки были произведены два сеанса дискретного гравитационного плазмафереза с эксфузией плазмы 2200 мл. Холинэргический криз был купирован. С 8-х суток продолжено введение калимина через зонд по 60 мг 3 раза в сутки.

Основными проблемами восстановительного периода явились перевод больного на спонтанное дыхание, тренировка простейших двигательных навыков, активизация пациента, борьба с вторичными инфекционными осложнениями.

Тренировку дыхательной мускулатуры мы проводили путем отключения больного от аппарата ИВЛ каждые сутки с увеличением продолжительности самостоятельного дыхания, при этом были сложности из-за психологической зависимости больного от аппарата И ВЛ.

На 23-е сутки с момента поступления в отделение реанимации больной начал ходить, однако нуждался в проведении И ВЛ во время сна. На 33-и сутки с момента поступления в отделение реанимации И ВЛ полностью прекратили. Спустя 2 суток больной был деканюлирован и переведен в профильное отделение. Выписан из стационара на 42-е сутки. Через 2 недели больной поступил в клинику для проведения химиотерапии.

Таким образом, тренировка дыхательной мускулатуры в сочетании с комплексным лечением способствовала выздоровлению больного злокачественной тимомой, осложненной миастеническим синдромом.