On the issue of subcutaneous use of pilocarpine in postoperative urinary retention

Abstract

Postoperative, as well as postpartum ischuria is a very unpleasant complication, since all commonly used means are heat to the bladder, instillation of 10% boric glycerin into the bladder (Corbineau method), liq. kalii acetici per os, injections of 1.0-2.0 25% magnesiae sulfur, under the skin (Voytashevsky method), intravenous injections of 5.0-10.0 40% urotropin (according to V o g t'y) - often give refusal or induce urination after many hours and thus force the use of a catheter. As for catheterization, this method is recognized as fraught with complications and should be used, according to Dieterichs, only as an ultimum refugium.

Full Text

Послеоперационная, равно как и послеродовая ишурия представляет собою очень неприятное осложнение, так как все обычно применяемые при этом средства—тепло на мочевой пузырь, инстилляции 10% борного глицерина в пузырь (метод Сorbineau), liq. kalii acetici per os, инъекции 1,0—2,0 25% magnesiae sulfur, под кожу (метод Войта­шевского), внутривенные инъекции 5,0—10,0 40% уротропина (по V о g t’y)—нередко дают отказ или же вызывают мочеиспускание через много часов и, таким образом, принуждают прибегать к катетеру. Что же касается катетеризации, то этот способ признается всеми чреватым осложнениями и должен быть применяем, по словам Дитерихса, лишь как ultimum refugium.

Вполне понятным является в последние годы стремление некоторых авторов найти новый путь в неблагоприятной борьбе с послеоперационной ишурией. В настоящее время имеется уже целый ряд сообщений о хо­роших результатах, полученных при ишурии от пилокарпина. Прежде чем перейти к дальнейшему изложению, в целях всестороннего освещения вопроса, следует несколько остановиться на физиологии акта мочеиспу­скания и на причинах, вызывающих послеоперационную задержку моче­испускания.

Двигательные нервы мочевого пузыря подходят к нему тремя путями (Р. Mülleг): 1) верхний путь—симпатические нервы—n.n. bypogastrici, являющиеся моторными нервами для сфинктера пузыря; 2) нижний путь—парасимпатические нервы — n.n. реіѵісі, которые являются мотор­ными нервами для детрузора пузыря, и, наконец, соматические n.n. pudendi, иннервирующие поперечно-полосатый m. sphincter externus, который является как бы вспомогательным механизмам при акте моче­испускания. 

Позакону перекрестной иннервации Баша, в n.n. реіѵісі заложены и двигательные волокна для детрузора и тормозящие — для его антагониста—сфинктера. Раздражение этих нервов, вызывая сокращение детрузора и расслабление сфинктера, приводит к мочеиспусканию. В симпатических же n.n. hypogastrici, наоборот, содержатся двигательные волокна для sphincter’a и тормозящие для detrusor’a; раздражение их вызывает закрытие пузыря и задержку мочеиспускания. В нормальном состоянии поддерживается определенный тонус обоих отделов вегетативной нервной системы (Müller). При послеоперационной ишурии имеется расстрой­ство в гармоническом равновесии вегетативной нервной системы, причем причины, нарушающие это равновесие, по Гольдману, чрезвычайно разнообразны.

Механическая травма пузыря и его нервных сплетений (Штекель, Кватер), болевой рефлекс при операциях на соседних с мочевым пу­зырем областях (Дитерихс), наркоз и анестезирующие вещества и, наконец, сама операционная травма (Лямперт, Гольдман) и свя­занные с нею расстройства внутренней секреции—все перечисленные причины могут нарушить равновесие вегетативной нервной системы в сторону повышенной симпатикотонии и привести в результате к перераздражению n. hypogastrici, что влечет спазм сфинктера и расслабление детрузора, т. е. задержку мочеиспускания.

Из всего вышеизложенного является вполне понятным желание использовать ваготропное действие пилокарпина, как средства, возбу­ждающего парасимпатическую систему и, таким образом, выравнивающего то равновесие, которое было нарушено в результате операции.

Лямперт (из хирург, отделения Института неотложной помощи в Ленинграде), предложивший этот метод в 1926 году, Гольдман, Фейертаг, Генрихсеи—ставят непременным условием для действия пилокарпина при ишурии внутривенное его применение, так как, по их мнению, подкожное введение его может не дать положительного резуль­тата. Эго зависит от того, что при подкожных инъекциях пилокарпин всасывается исподволь (Лямперт), с разной интенсивностью у разных лиц, между тем в малых дозах пилокарпин обладает амфотропными свойствами.

В большинстве случаев при применении пилокарпина получается характерная для него реакция: покраснение кожных покровов, усиление -секреции потовых и слюнных желез, отделение мокроты, изредка кашель, тошнота. По наблюдениям Фрейдлина, эта реакция протекает более выражено у лиц, где при обследовании удалось выявить положительные симптомы ваготонин. Результаты интравенозного применения пилокарпина при ишурии, по сообщениям Лямперта, Гольдмана, Фрейдлина и друг., были очень утешительны: малый процент „отказов“ и никаких неприятных осложнений. Но в последнее время имеется сообщение К. Майера о трех случаях интравенозного применения пилокарпина при ишурии, сопровождавшихся очень неприятными для больных и в одном случае опасными для жизни осложнениями: непереносимые боли в животе вследствие сокращения всей гладкой мускулатуры, обильное щото- и слюноотделение, рвота, потрясающий озноб с последующим по вышением температуры; в одном из этих случав—явления резко выра­женной сердечнойшлабости. По мнению К. Майера, чрезвычайная; чувствительность к пилокарпину у этих пациенток объясняется их психо- и вазолабильностью и вероятным повышенным тонусом вагуса. Подобное же опасное осложнение (падение пульса и остановку дыхания) наблюдал в одном случае Фройдлин, причем у больного был выявлен туберкулез легких и резко выраженная ваготоническая конституция.

По мере накопления наблюдений вырабатывались и противопока­зания для применения пилокарпина. К ним относятся: 1) перитонит; 2) операции на кешках и мочевом пузыре, когда надо дать покой опе­рированному органу (Лямперт); 3) общее истощение и старческий воз­раст (Кравков), когда пилокарпин может вызвать острый отек легких, 4) органические заболевания сердца; 5) далеко зашедшие формы ТВС легких (Фрейдлин), 6) грудная жаба, 7) беременность, 8) резко вы­раженная ваготонин.

В виду, вышеизложенных осложнений вполне понятны попытки использовать пилокарпин при ишурии ввиде подкожных инъекций, так как при них значительно ослаблена общая реакция. Сообщений о под­кожном применении пилокарпина при ишурии существует гораздо меньше, чем о внутривенном методе. Так, Кэн и Ури опубликовали в 1923 году сообщение о подкожном применении пилокарпина при задержке мочеиспускания преимущественно на почве tabes dorsalis и paraplegia с вполне удовлетворительными результатами. Мирер (из хирургич. клиники Белорусского унив.) сообщил о 12 случаях подкожного приме­нения пилокарпина при ишурии, причем неудача получилась в двух £ случаях. В случаях „отказа“ он рекомендует повторить инъекцию через час. Реакция при подкожном применении была совсем незначительна. Фрейдлин, также перешедший на подкожный способ применения пило­карпина, сообщил о 6 случаях; отказа не наблюдал, мочеиспускание наступало через 5—10 минут. По мнению Фрейд л ин а, подкожное применение пилокарпина выгодно выделяет этот способ перед внутри­венным, так как он почти не вызывает реакции и суживает круг противопоказаний.

Переходя к нашему материалу, следует отметить, что мы стали применять пилокарпин при послеоперационной ишурии только с конца 1929 года и исключительно в виде подкожных инъекций 1% раствора, при задержках мочеиспускания не менее 20 часов, после того как обычно применяемые у нас тепловые процедуры, препараты валерианы и liq. Kalii acetici не вели к успеху. Всего был применен пилокарпин у 21 больной, вделано 25 подкожных инъекций пилокарпина. „Отказ“ (моче­испускание не наступило в течение часа) получился у 4 больных, т. е. 16%. У 5 больных до пилокарпина применялся катетер, у 2 больных катетеризация чередовалась с инъекциями пилокарпина, у 1 больной инъекции пилокарпина чередовались с инъекциями 1,0—2,0 sol. magnesiae sulfur. 25%, кстати сказать, давшими в этом случае „отказ“.

Задержка мочеискания наблюдалась в наших случаях после сле­дующих операций: 1) perineorrhaphia—1; 2) abrasio et colpoperineorrha- phia.—1; 3) vaginofixura profunda et colpoperineorrhaphia—1; 4) colpor- ’ rhaphia ant., colpoperineorrhaphia et ventrosuspensio uteri m.Gilliоm’a—2; »    5) vaginofixura prof, et ventrofixatio uteri m. Delbet-Czerni—1;, sß) cystovariectomia et salpingoectomia—10; 7) amputatio uteri et extir- patio uteri per. laparot.—4; 8) Op. Wertheim’a (cancer colli)—1.

Из этого перечня видим, что ишурия наблюдалась преимущественно яри полостных операциях на матке и ее придатках.

По конституции больные распределялись следующим образом:

Табл.1

Пикнички	Астенички	Не указано	В том числе резко выраж.невропатички.
3	13	5	5

У наших больных ишурия наблюдалась после следующего наркоза:

Табл.2

Общий	Люмбальн.местный инфильтр.	Местный инфильтр.	Инъекция морфия
			До операц.	После операц.
12	6	3	7	8

Как видим, довольно значительный процент ишурии наблюдался после спинномозговой анестезии, что отмечает также Лямперт и Мейер, объясняющий ее парезом n.pelvici

Число инъекций и доза:

1 инъекц.	2 инъекц.	1,0	0,9	0,8
17б	4б	20 инъекц.	3 ин.	2 ин.

У 12 больных после одной инъекции пилокарпина установилась, правильная функция мочевого пузыря, на что особенно указывает Лямперт, говоря, что пилокарпин имеет еще и дальнейшее терапевтическое значение в смысле установления нормального тонуса иннервации мочевого пузыря. Как видим из третьей таблицы, пять раз при подкожных инъек­циях пилокарпина были применены дозы меньше обычной дозы в 1 грамм, причем только в одном случае в течение часа не наступило мочеиспу­скание и пришлось прибегнуть к катетеру. В этих 5 случаях дозы были уменьшены (0,9 п 0,8) ввиду резко выраженной психо- и вазолябильности больных.

Мочеиспускание наступало через:

Табл. 4.	5—15 минут	15—30 минут	30 мин.—1 час	Отказ (через час не наступ.).
	11 раз	6 раз	4 раза	4 раза

У большинства больных реакция после подкожного применения появлялась через 5—10 минут и была очень незначительна (небольшое пото- и слюноотделение, незначительное покраснение лица). У 3 больных реакция была несколько более выражена. Приводим историю болезни одной из них.

История болезни № 446 (1930 г.): Больная С., резко выраженная астеничка с повышенной психической и вазомоторной возбудимостью. Oper, cystovariectomia. Послеоперационная ишурия. На следующее утро после операции подкожная инъекция 2,0 sol. magnes, sulfur., которая успеха не имела. Сделана подкожная инъекция пилокарпина 0,9, после чего мочеиспускание наступило через 15 минут. Вскоре после этой инъекции обильное пото- и слюноотделение, рвота несколько раз в течение дня, боли в кишечнике и мочевом пузыре. Пульс вполне хороший. Спустя 12 часов инъекция sol. magnes, sulfur, снова безо всякого результата. На следующее утро вторая подкожная инъекция 0,8 пилокарпина (1% раствора). Мочеиспускание через 17 минут, обильный пот. болезненные сокращения мочевого пузыря и кишечника, но общее состояние лучше, чем в первый раз. После второй инъекции установилось правильное мочеиспускание.

Итак, на все 25 случаев подкожной инъекции пилокарпина не было ни одного серьезного осложнения подобно осложнениям при внутри- венозном способе, полученным К. Майером и Фрейдлиным. По­следние авторы, как мы видели выше, объясняют такие осложнения резко выраженный тонусом вагуса на основании чего Фрейдлин рекомендует у больных до операции исследовать состояние вегетативной нервной системы, собрав в этом отношении краткий анамнез и исследовав обычные симптомы (Ашнера, Чермака, Эрбена, Ортнера).

В заключение, на основании своего материала, хотя и небольшого, мы можем сделать следующие выводы:

• Пилокарпин, применяемый подкожно, дает положительный ре­зультат при послеоперационной ишурии (вопреки мнению Лямперта, Гольдмана и др.).
• При подкожном применении пилокарпина не наблюдается серьез­ных осложнений, как это случалось при внутривенном способе.
• Круг противопоказаний при подкожном применении пилокарпина может быть сужен.
• Число „отказов“ при подкожном применении пилокарпина неве­лико и, возможно, зависит от слишком малой дозы пилокарпина. При неудаче следует через час повторить инъекцию.
• Для правильной дозировки пилокарпина, во избежание „отказов“ или неприятной побочной реакции, следует перед операцией выяснить (самым элементарным исследованием) состояние вегетативной нервной системы.¹

¹ Доложено в Психиатрическом об-ве в декабре 1930 г.