Chronicle. Vol. 70, No. 2 (1989)

Abstract

The plenum of the Board of the All-Union Scientific Society of Physicians took place in Kaliningrad on June 16-17, 1988. It was devoted to the treatment and rehabilitation of patients with the most frequent internal diseases (IHD, hypertension, bronchopulmonary and gastrointestinal diseases) in the out-patient-polyclinic conditions.

Full Text

В г. Калининграде 16—17 июня 1988 г. состоялся пленум правления Всесоюзного научного общества терапевтов, посвященный лечению, реабилитации больных с наиболее часто встречающимися заболеваниями внутренних органов (ИБС, гипертоническая болезнь, бронхолегочные и желудочно-кишечные заболевания) в амбулаторно-поликлинических условиях.

На первом пленарном заседании проф. Б. А. Сидоренко (Москва) рассмотрел вопросы тактики врача поликлиники при лечении больных стенокардией, которая должна включать следующие этапы: 1) своевременную диагностику стенокардии (ИБС); 2) своевременное распознавание нестабильной стенокардии и госпитализацию бального; 3) своевременное направление больного с хроническим течением ИБС на оперативное лечение; 4) обеспечение адекватного медикаментозного лечения. Особое внимание было уделено своевременной диагностике впервые возникшей стенокардии — клиническому началу ИБС, которое может продолжаться до 3 мес после появления первых приступов стенокардии.

Клинически впервые возникшая стенокардия в 34% случаев может исчезнуть спонтанно, а затем спустя годы проявиться в виде тяжелого поражения сердца. Причинами таких спонтанных ремиссий могут являться перемежающаяся хромота, мелкоочаговый инфаркт миокарда, развитие коллатералей, исчезновение спастических реакций (регрессия коронарного стеноза). Было указано, что инструментальная диагностика впервые возникшей стенокардии трудна, и даже велоэргометрическая проба бывает положительной лишь в 40% случаев; отрицательный результат фиксируется в 37% больных; незавершенными тесты оказываются у 23% пациентов. Лечение больных с впервые возникшей стенокардией должно быть направлено на устранение симптомов этого заболевания, эпизодов ишемии и аритмии.

Вторичная профилактика впервые возникшей стенокардии предусматривает проведение мероприятий, препятствующих прогрессированию атеросклероза — это устранение склонности к спазму (ликвидация функционального компонента, эпизодов ишемии и аритмии), что является основной терапией и включает применение антагонистов кальция (например, нифидепина по 30 мг); нормализация липидного обмена путем использования гипокалорийной диеты и, главное, физических тренировок (происходит снижение уровня холестерина, липопротеидов, стимулируется фибринолиз).

Следующей формой обострения ИБС является нестабильная стенокардия, при которой происходит резкое изменение характера стенокардии в виде появления приступов в покое. Нестабильная стенокардия — понятие обобщающее, сюда входит и спонтанная стенокардия, и впервые возникшая стенокардия, и прогрессирующая стенокардия напряжения. Приступы стенокардии без изменения ЭКГ прогностически более благоприятны, чем с изменяющейся ЭКГ. Лечение комплексное: нитраты (не надо бояться привыкания — после коротких перерывов в лечении нитраты вновь эффективны) и бета-блокаторы (преимущественно при стенокардии напряжения, признаках повышенной симпатической активности). Считается, что эти препараты достоверно снижают частоту внезапной смерти. Антагонисты кальция чаще назначают при вазоспастической стенокардии, а также предписывают аспирин в дозе 0,3—0,5 г (докладчик отметил необоснованность негативного отношения к аспирину со стороны врачей — при длительном его применении риск возникновения инфаркта миокарда снижается в 2 раза).

Приведены следующие показания к аортокоронарному шунтированию: стеноз ствола левой коронарной артерии; стеноз трех коронарных артерий; стенозы двух коронарных артерий, если одна из них — проксимальный отдел передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Второе и третье положения — прямые (обязательные) показания, особенно при снижении сократительной функции миокарда (при фракции выброса левого желудочка, равной 40%).

Проф. В. И. Волков (Харьков) подчеркнул связь ишемии миокарда с тромбоксан-простациклиновой активностью, указал на необходимость изучения различных антиангинальных препаратов, влияющих на эту систему, функциональное состояние тромбоцитов. Проф. Н. К. Фуркало и соавт. (Киев) рассмотрели метод острого Тестирования различных антиангинальных препаратов с разным механизмом действия. У 50% обследованных ими больных монотерапия (обзиданом, финоптином, коринфаром) оказалась результативной; 6% больных были прооперированы в связи с неэффективностью комбинации этих препаратов. При вариантной форме стенокардии прием коринфара рекомендован в ночные часы; при стенокардии напряжения третьего функционального класса у 60% больных наблюдался положительный эффект от комбинации обзидана (финоптина) с коринфаром.

Проф. Э. В. Xалфен (Саратов) обратил внимание на необходимость следующих назначений: 1) прерывистых курсов терапии нитратами (профилактика привыкания); 2) аспирина в постинфарктном периоде для профилактики внезапной смерти; 3) курантила в сочетании с антагонистами кальция при нестабильной стенокардии.

Об эффективности немедикаментозных способов лечения (акупунктуры, дозированной физической нагрузки) больных с «мягкими» формами гипертонической болезни доложили И. К. Шхвацабая и соавт. (Москва), а о многоступенчатой системе вторичной профилактики гипертонической болезни (основа — клофелин) сельского населения с созданием групп здоровья и искоренением пагубного влияния вредных привычек (курение, алкоголь) поделились П. Д. Синицин и соавт. (Челябинск). Было подчеркнуто, что на начальных стадиях развития гипертонической болезни необходимо ограничить потребление поваренной соли и бороться с избыточной массой тела — гипотензивный эффект отмечается при снижении массы тела на 4%, двигательная же активность должна сохраняться всю жизнь.