Transpectoral surgical approach to the subclavian lymph nodes in mastectomy for breast cancer

Full Text

Известно,что оптимальное обнажение различных анатомических структур, являющихся объектами хирургического воздействия при выполнении наиболее ответственных этапов лимфатической диссекции при мастэктомиях по поводу рака молочной железы, способствует радикальности их выполнения, удобству хирургических манипуляций и их безопасности.

D. Patey [10] описал модифицированную радикальную мастэктомию, основное отличие которой от всем известной радикальной мастэктомии по Холстеду заключалось в сохранении большой грудной мышцы. Давно известен факт, что кожа и подкожная клетчатка молочной железы обильно снабжены сетью лимфатических капилляров и сосудов, а в фасции большой грудной мышцы и в самих грудных мышцах лимфатические сосуды практически отсутствуют. На основании этого автор решил, что широкое иссечение кожи вокруг опухоли необходимо, а удаление большой грудной мышцы совершенно не нужно. Для полного удаления верхушечных и подключичных лимфатических узлов, автор считал вполне достаточным поднятие руки на стороне операции, смещение большой грудной мышцы к грудине и пересечение с последующим удалением малой грудной мышцы.

Однако на первых этапах внедрения в клиническую практику функционально-сберегательных модифицированных радикальных мастэктомий [10] топографоанатомическое положение грудных мышц становилось существенной помехой для удаления части основного аксиллярного пути лимфооттока с многочисленными подключичными лимфатическими узлами. Так, некоторые авторы [2—9] подвергли сомнению радикальность лимфаденэктомии при этой операции. И в действительности, Г.Н. Лыткин [5], применяя верхнюю прямую лимфографию (по Kinmounth) в сочетании с пальпацией подмышечных лимфатических узлов, обнаружил, что у 8 из 25 больных лимфатическая диссекция, выполненная при операции Patey [10] оказалась нерадикальной.

Kodama [9] доказывает, что в среднем после операции Patey остаются неудаленными 2,5 узла, один из которых поражен метастазом. Автор приходит к выводу, что главной причиной, по которой приносились в жертву грудные мышцы, было не удаление раковых клеток, проникших в мышечную ткань, а обеспечение более свободного доступа к подключичным лимфатическим узлам из-за опасения неполного их удаления. Именно вследствие этих причин на определенном этапе развития хирургии рака молочной железы, несмотря на свои очевидные косметические преимущества, модифицированная радикальная мастэктомия по Patey выполнялась многими хирургами значительно реже, чем стандартная радикальная мастэктомия по Холстеду.

В.С. Даценко и соавт. [2] также подвергают сомнению возможность достаточно полного удаления подключичных лимфатических узлов. Авторы приводят следующий пример. У больной К., 49 лет, с диагнозом рака молочной железы T₃N₀M₀ опухоль располагалась в верхненаружном квадранте (5x6 см). При рентгеноконтрастной лимфографии, выполненной во время операции, выяснилось, что расстояние от края большой грудной мышцы до подключичных лимфатических узлов составляет 10 см. Попытка удалить эти узлы оказалась безуспешной, несмотря на использование широких крючков, поднятие руки к верху, введение релаксантов. Только после радикальной мастэктомии все контрастированные узлы были удалены.

Мы предлагаем разработанный нами метод доступа к подключичным узлам, гарантирующий полную подключичную лимфатическую диссекцию.

Выполняем поперечный кожный разрез, окаймляющий молочную железу. Края кожного лоскута широко отсепаровываем в стороны. Через фасциальную перемычку между грудинной и ключичной частями большой грудной мышцы выполняем продольное (по ходу волокон) сквозное расщепление ее от головки до ключично-грудинного сочленения (рис. 1). В создавшуюся щель вставляем рамочный ранорасширитель и края мышцы разводим вверх и вниз. Вдоль пекторальных ветвей акромиально-грудных сосудов и сопутствующего им пекторального нерва рассекаем вторую фасцию грудной стенки. Указанный сосудисто-нервный пучок выделяем из окружающей жировой клетчатки и берем на турникет. Малую грудную мышцу пересекаем поперек у места прикрепления ее к клювовидному отростку лопатки. Этот прием открывает широкий доступ к подключичным сосудам и лимфатическим узлам, расположенным по их ходу. Лимфатические узлы удаляем вместе с окружающей жировой клетчаткой в направлении от ключично-реберногрудинной ямки к подмышечной впадине (рис.2).

Нижние подмышечные лимфатические узлы удаляем из обычного аксиллярного доступа. При этом контролируем сохранность подлопаточных сосудов и n.thoracodorsalis, n.thoracalis longus. Для этого по задненаружному краю большой грудной мышцы рассекаем задний листок ключично-грудной фасции и наружный край большой грудной мышцы вместе с молочной железой смещаем кверху и медиально. После выделения из своего ложа подмышечной клетчатки, содержащей лимфоузлы, молочную железу вместе с блоком подключичных и подмышечных лимфатических узлов отделяем от передней поверхности большой грудной мышцы.

 

Рис. 1. Этап операции. Большая грудная мышца расщеплена вдоль волокон. R.r. pectoralis a.et v. thoraco-acromialis et n. thoraco-acromialis выделены и взяты на турникет. Пересекают малую грудную мышцу.

 

Рис.2. Этап операции. Подключичная лимфатическая диссекция через транспекторальный доступ к подключичным лимфатическим узлам.

 

Малая грудная мышца может быть удалена из аксиллярного доступа в блоке с подключичными и подмышечными лимфатическими узлами.

Для сравнительной оценки разработанного нами доступа к подключичным лимфатическим узлам использовали параметры хирургического доступа, предложенные А.Ю.Созон-Ярошевичем: угол операционного действия (УОД), глубину раны (ГР), ширину раны (ШР). Кроме того, применяли показатель проекционного отклонения (ПО), предложенный М.З.Сигалом, сущность которого заключается в том, что оптимальный доступ возникает в тех случаях, когда объект хирургической операции находится в пределах ортогональной проекции “окна” операционного доступа. Степень смещения “окна” по отношению к объекту операции характеризует отклонение, ухудшающее качество доступа.

Замеры, выполненные в процессе оперативных вмешательств, показали, что при транспекторальном доступе по сравнению с аксиллярным достоверно уменьшается глубина операционной раны соответственно с 70,0± 1,8 мм до 32±3 мм, но увеличивается ширина раны — с 72,0±1,8 до 90,0±1,8 мм, а также угол операционного действия с 35°±2,6° до 90°±2,5°. Показатель проекционного отклонения при этом доступе равен 0°.

Предложенный доступ позволяет выполнять регионарную лимфатическую диссекцию в объеме операции Холстеда. Кроме того, удобство хирургических манипуляций позволяет избегать возможные осложнения при мастэктомии по Patey, связанные с травмой подключичной вены и ее ветвей, сохранять источники иннервации и кровоснабжения большой грудной мышцы, что гарантирует ее анатомическую и функциональную полноценность.

Описанный доступ применен у 868 больных в возрасте от 18 до 84 лет, у 837 из них этот доступ был использован при выполнении мастэктомии и у 31 — при радикальной резекции молочной железы.

About the authors

O. B. Druzhkov

Clinical Cancer Center M3 RT

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

B. K. Druzhkov

Clinical Cancer Center M3 RT

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

I. V. Malygin

Клинический онкологический центр М3 РТ

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Казань

References

Supplementary files