Clinical and laboratory characteristics of lethal dysentery of Flexner's dysentery I b in children

Abstract

We studied the clinic of dysentery Flexner's disease I b in 30 children under one year of age with severe forms of the disease and in 10 patients of the same age with a lethal outcome. The diagnosis in all cases was confirmed by bacteriological examination data. Artificial feeding accounted for 25% of 40 observed patients, 15% of them had hypotrophy, 12.5% - exudative diathesis, 15% - previous history of intestinal infection.

Full Text

В структуре острых кишечных инфекционных заболеваний у детей до одного года дизентерия не занимает ведущего места, однако как в прошлые годы, так и в настоящее время дизентерия у детей раннего возраста может протекать тяжело, поэтому педиатрам необходимо знать ее клинические особенности для ранней диагностики, рациональной терапии и профилактики данного заболевания.

Дизентерия у детей грудного возраста протекает своеобразно, одной из ее особенностей является несоответствие тяжести общего состояния выраженности колитического синдрома, то есть даже при тяжелых формах дизентерийный колит выражен слабо [4]. Участилась вариабельность симптоматики в начале болезни с проявлением гастроэнтерита против доминирования в прошлом гемоколита [2]. В клинике дизентерии Флекснера, наоборот, преобладает гастроэнтероколитический вариант, характеризующийся выраженной интоксикацией, поражением нервной системы и обезвоживанием [5].

Нами изучена клиника дизентерии Флекснера I b у 30 детей в возрасте до одного года с тяжелыми формами заболевания и у 10 больных такого же возраста с летальным исходом. Диагноз во всех случаях был подтвержден данными бактериологического исследования.

25% больных из 40 наблюдавшихся находились на искусственном вскармливании, у 15% детей была гипотрофия, у 12,5% — экссудативный диатез, у 15% — перенесенная кишечная инфекция в анамнезе.

Основная масса больных была госпитализирована в первые 3 дня заболевания, 22,5% — на 5—8-й день, то есть с опозданием.

Тяжелая форма дизентерии, закончившаяся выздоровлением, характеризовалась острым началом, выраженными явлениями общей интоксикации (66%). У 50% детей температура была высокой, у 23% — субфебрильной, у 27% — нормальной. Рвота наблюдалась редко (у 13%). У 22 детей живот был умеренно вздут, чувствителен при пальпации по ходу толстого кишечника. Тенезмы и их эквиваленты отмечались у 13% больных. Спазмированная сигмовидная кишка пальпировалась в единичных случаях у детей второго полугодия жизни. Частота стула у большинства больных достигала 10— 20 раз в сутки. Стул со слизью, кровью и типичными для дизентерии изменениями по копрограмме был у 60% детей. Средняя продолжительность дисфункции составляла 13,6±1,5 дня. В периферической крови у 60% детей были выявлены лейкоцитоз от 16,2 до 30-10⁹/л, выраженный палочкоядерный сдвиг нейтрофилов и их токсическая зернистость; СОЭ достигала 10—18 мм/ч. Дисбактериоз кишечника развивался у одной трети больных, характеризовался отсутствием бифидо- и лактобактерий, большим количеством условно-патогенных микробов. При исследовании факторов неспецифической резистентности оказалось, что в остром периоде заболевания происходило увеличение общего количества нейтрофилов, положительно реагирующих на катионные белки, с 57,2±1,1% в норме до 87,3±4,0%, НСТ-теста — с 9,5±2,6% в норме до 23,9±1,1% и снижение миелопероксидазы с 94,8±2,3% в норме до 86,2±3,1% с одновременным нарушением соотношения клеток с различной степенью активности. В периоде реконвалесценции нормализации показателей не наступало. Иммуноаллергические реакции с дизентерийным антигеном характеризовались у больных этой группы высокими показателями в остром периоде и их снижением в периоде реконвалесценции. Так, лейкоцитолиз составлял в остром периоде 52,7±3,5%, в периоде реконвалесценции — 23,2+1,6% (норма — 5,4±1,3%), бляшкообразование — соответственно 25,5+2,3% и 10,0±0,6% (норма — 4,7±0,9%), агломерация лейкоцитов — 13,7 ±0,9% и 9,0±0,6% (норма — 4,1±0,3%).

Дизентерия Флекснера I b, закончившаяся летальным исходом, была зарегистрирована только у детей первого полугодия жизни. У всех детей заболевание относилось к спорадическим случаям и протекало с явлениями гемоколита или колита. Больные поступали в стационар на 3—8-й день заболевания, один больной был госпитализирован повторно. Клиника начального периода заболевания была довольно разнообразной, но температура до 38° и более повышалась у всех больных. У 6 больных в первые дни заболевания отмечались срыгивание, снижение аппетита, неустойчивый стул от 3 до 5 раз без видимых патологических примесей. Данные симптомы не доминировали, их выраженность не соответствовала тяжести состояния больных. Обнаружены особенности в клинике и течении дизентерии в зависимости от длительности заболевания, что позволило выделить два клинических варианта. При остром развитии дизентерии (у 4) с самого начала заболевания частота стула достигала 10—20 раз в сутки, развивались выраженный токсикоз и дегидратация в пределах II или III степени.

Изменения нервной системы характеризовались заторможенностью, адинамией, гипотонией. Со стороны сердечно-сосудистой системы имели место тахикардия, сменявшаяся в терминальной стадии брадикардией, глухость сердечных тонов, систолический шум; на ЭКГ были обнаружены дистрофические изменения миокарда. Общий анализ крови показывал умеренно выраженную анемию, лейкопению, лимфоцитоз, ускорение СОЭ до 30 и более мм/ч. При бактериологическом исследовании из кала неоднократно высеивался возбудитель, у одного больного шигелла Флекснера I b была выделена из крови. Возбудитель во всех случаях не был чувствителен к антибиотикам. В копрограмме у всех больных были слизь и лейкоциты до закрытия полей зрения.

При исследовании иммуноаллергических реакций (лейкоцитоз, агломерация, бляшкообразование) и компонентов микробицидной системы гранулоцитов (катионных белков, миелопероксидазы и HCT-тест) отмечались их низкие показатели, что являлось прогностически неблагоприятным признаком, указывающим на наличие иммуно- и гранулоцитопатии.

Проводимая интенсивная этиотропная и патогенетическая терапия в реанимационном отделении существенного эффекта не дала; присоединялась пневмония, и на 5— 7-й день наступала смерть. Патологанатомически в кишечнике был констатирован язвенно-некротический энтероколит.

Клиническим примером данного варианта может являться следующий случай.

И., 5 мес, поступил в стационар на 3-й день заболевания в тяжелом состоянии с типичной клиникой дизентерии, дегидратацией II степени. По анамнестическим данным родился доношенным, с массой тела 3100 г, длиной 50 см, развивался соответственно возрасту, с 2 мес находился на искусственном вскармливании. Дважды перенес ОРВИ, последний раз за 2—3 нед до настоящего заболевания.

На основании клинико-лабораторных данных в стационаре был поставлен диагноз: дизентерия Флекснера I Ь, тяжелая форма, токсикоз, дегидратация II степени, анемия, двусторонняя очаговая пневмония ДНІІ.

Лихорадка на фебрильных цифрах сохранялась в течение всего времени, стул с большим количеством слизи учащен до 20 раз в сутки. В копрограмме — слизь, лейкоциты до закрытия полей зрения. Из кала и крови высеивались шигеллы Флекснера I b.

Анализ крови: эр.— 3,3-10¹²/л, НЬ — 1,4 ммоль/л., цв. показатель — 0,9, л.— 7- 10⁹/л; СОЭ — 30 мм/ч.

Показатели лейкоцитолиза, агломерации лейкоцитов и бляшкообразования с дизентерийным антигеном составляли 15%, 5,1%, 6,2%, что несущественно отличалось от нормы и было ниже средних показателей при тяжелых формах дизентерии Флекснера в 3—4 раза. Число клеток, реагирующих на катионные белки, было снижено до 42% при норме 57,2%, а миелопероксидазы — до 46% при норме 94,8% с резким нарушением соотношения клеток, высокой и умеренной насыщенностью цитоплазмы указанными белками. Спонтанный HCT-тест был равен 12%, а ФР — 1%.

На 7-й день пребывания в стационаре, несмотря на лечение антибиотиками широкого спектра действия с одновременным использованием дизентерийного бактериофага и патогенетической терапии, ребенок умер.

Приведенные в примере результаты иммуноаллергических реакций и исследования компонентов микробицидной системы гранулоцитов (ИМС) указывают, что одной из патогенетических причин неблагоприятного течения заболевания явилось развитие вторичной иммуно- и гранулоцитопатии, причем касавшейся и кислородозависимой и кислородонезависимой ИМС. Особенность случая заключалась также в наличии бактериемии шигелл Флекснера I b, что при дизентерии встречается крайне редко.

Второй клинический вариант отмечался у детей с более постепенным началом заболевания и поздним поступлением в стационар (в конце 1-й — начале 2-й недели заболевания) или госпитализированных повторно и перенесших обычную среднетяжелую форму дизентерии. Заболевание начиналось у них в среднетяжелой форме с умеренного повышения температуры, беспокойства, неустойчивого стула до 2—3 раз в сутки и только позже стул становился частым, малыми порциями с прожилками крови.

Больные этой группы были госпитализированы в крайне тяжелом состоянии с выраженными токсикозом, дегидратацией, обменными нарушениями. За время нахождения в стационаре лихорадка на фебрильных цифрах держалась до 2 нед и более, частота стула со слизью, зеленью и кровью не уменьшалась, сохраняясь до 15—20 раз в сутки. У всех детей отмечались бледность и сероватый оттенок кожных покровов, их сухость, мелкое шелушение; в некоторых случаях кожа напоминала пергамент. Тургор тканей снижался за счет сохранявшейся дегидратации и развития гипотрофии на фоне длительного течения заболевания. Изменения со стороны нервной и сердечнососудистой систем характеризовались теми же закономерностями, что и у детей первой группы; у 2 детей за 3—4 дня до смерти произошла потеря сознания. В конце 2-й — начале 3-й недели нахождения в стационаре у 3 больных развился парез кишечника, имевший тенденцию к нарастанию, несмотря на коррекцию концентрации калия и других мероприятий по лечению пареза. Брюшная стенка становилась отечной, появлялись безбелковые отеки как следствие глубокого нарушения обмена веществ. Увеличение печени было у всех больных, у 2 пациентов оно достигало 6—7 см. Селезенка была увеличена у 4 больных до 1,5—2 см. У 3 больных в терминальной стадии развивался геморрагический синдром (рвота кофейной гущей, дегтеобразный стул, множественные мелкоточечные кровоизлияния в кожу, нарушения свертывающей системы крови). Такие симптомы, как расслабление ануса, его податливость, считающиеся характерными для дизентерии, были отмечены у всех 6 больных. Выпадения прямой кишки не было.

Несмотря на длительность заболевания у всех больных были обнаружены лейкоцитоз со сдвигом формулы влево за счет палочкоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ до 46—55 мм/ч, гипопротеинемия. В моче выявлялись белок, умеренная лейкоцитурия и эритроцитурия. Анемия была выражена более значительно, чем у детей первой группы.

Показатели иммуноаллергических реакций, катионных белков, миелопероксидазы и HCT-теста были значительно ниже средних уровней, характерных для тяжелых форм дизентерии, с последующим еще большим снижением к летальному исходу, в конце 3-й — начале 4-й недели нахождения в стационаре.

Ф., 3,5 мес, госпитализирована на 8-й день заболевания. Заболевание началось с неустойчивого стула до 2—3 раз в сутки, температура оставалась в пределах нормы, самочувствие не страдало. В дальнейшем состояние резко ухудшилось, температура повысилась до 38,5°, частота стула увеличилась до 10—12 раз, появились патологические примеси: слизь, зелень, кровь. Госпитализирована в тяжелом состоянии в реанимационное отделение с типичной клиникой дизентерии.

За время наблюдения лихорадка на фебрильных цифрах сохранялась в течение 10 Дней. Стул оставался резко патологическим в течение всего времени (гемоколит), частота его не уменьшалась. Сохранялся и нарастал токсикоз. На 18-й день госпитализации появились парез кишечника, имевший тенденцию к ухудшению и не купировавшийся медикаментозными средствами, а также пневмония; развивались анемия, гипотрофия. На 19-й день присоединился геморрагический синдром. Анализ крови: эр.— 2,1 • 10¹²/л, Нb — 1,1 ммоль/л, л.— 13,3-10⁹/л, эоз.— 2%, п.— 15%, с.— 21%, лимф.— 60%, мон.— 2%; СОЭ — 40 мм/ч.

Показатели иммуноаллергических реакций в течение всего времени были монотонными, низкими, лейкоцитолиз — от 12,1 до 14,5%, агломерация лейкоцитов — от 6,7 до 5,5%, бляшкообразование — от 10,0 до 6,1%. Одновременно отмечался низкий исходный уровень показателей катионных белков (50%), миелопероксидазы (58%) с последующим снижением до 42—44% и резким уменьшением числа клеток с высокой насыщенностью цитоплазмы.

Механизм данных расстройств ИМС обусловливался отсутствием элиминации первичного антигена, установлением порочного равновесия между постоянными, но слабыми антигенными стимулами и ответом защитных систем на них, а также истощением резервных возможностей гранулоцитов [3]. Важную роль в развитии вторичной иммуно- и гранулоцитопатии играл исходный иммунодефицит гранулоцитов [1].

Анализ изложенного материала выявил некоторые особенности клиники дизентерии Флекснера I b при летальных исходах у детей и позволил сделать следующее заключение. Дизентерия Флекснера I b, заканчивающаяся летально, клинически протекает в 2 вариантах. Первый вариант характеризуется быстрым развитием токсикоза, дегидратации, колитического синдрома. Второму варианту свойственно более постепенное нарастание токсикоза и дегидратации, он сопровождается гемоколитом и выраженными обменными нарушениями.

Среди причин, обусловливающих летальность при дизентерии у детей раннего возраста, большее значение, вероятно, имеют состояние реактивности организма к моменту заражения, развитие вторичных гранулоцитопатий в процессе заболевания и несвоевременность комплексной терапии вследствие поздней госпитализации. Низкие показатели иммуноаллергических реакций, компонентов ИМС свидетельствуют о развитии вторичных иммуно- и гранулоцитопатий, патогенетически влияющих на неблагоприятное течение заболевания.

При обнаружении в клинике и при лабораторных исследованиях указанных изменений необходимо незамедлительно приступать к интенсивной терапии даже при отсутствии угрожающей ситуации, так как в некоторых случаях это может предупредить летальный исход.