Treatment of combined hand injuries

Full Text

Сочетанная травма кисти наблюдается у лиц до 50-летнего возраста в 85,5% случаев [26], приводит к потере профессиональной трудоспособности— в 41,8% [16], к инвалидности — в 19— 43% [16, 26]. Поэтому лечение сочетанной травмы кисти остается и в настоящее время весьма актуальной проблемой. Из-за диагностических погрешностей 61,3% пострадавших с повреждениями срединного и локтевого нервов обращаются к специалистам только спустя 3 мес после травмы [5]. Предложены простые диагностические тесты: невозможность оппозиции I пальца, невозможность охвата I пальцем цилиндрического предмета, что характерно для повреждения срединного нерва. Если же больной не может скрестить II и IV пальцы над III пальцем или под ним, то это свидетельствует о повреждении локтевого нерва, а если он не в состоянии полусогнутыми пальцами (II—V) ударить по столу, то значит травмированы срединный и локтевой нервы.

Разработан способ диагностики повреждения сухожилий сгибателей. Дистальную фалангу пассивно сгибают и просят больного напряжением мышц удержать ее в этом положении. Если он не может удержать ногтевую фалангу, то, следовательно, поврежден глубокий сгибатель, ногтевую и среднюю фаланги — оба сгибателя [32].

Для оценки жизнеспособности травмированных тканей конечностей предлагают внутритканевое введение димифена голубого [28]. Метод ангиографии позволяет изучать индивидуальные варианты сосудистого русла кисти, автоматические особенности его повреждения при травмах кисти, устанавливать показания к реконструктивным операциям [34]. Для исследования внутритканевого капиллярного кровотока и определения оптимальных сроков реконструктивного лечения после несвободной кожной пластики при травме кисти рекомендован радиоизотопный метод [23].

Целесообразность двухэтапной хирургической тактики при сочетанной травме кисти отстаивают многие авторы. Отсроченной обработке не подлежат полный и неполный отрывы кисти, травмы с нарушением магистрального кровообращения, наличие обширных ран с умеренной зоной размозжения и сдавления тканей [26]. Для профилактики раневой инфекции при открытых травмах кисти и с целью отсрочки хирургической обработки раны используют пленкообразующие антисептики. При повреждении сухожилий сгибателей рекомендуют сшивать их через 1—3 сут после травмы с целью получения оптимального результата [20], но при условии, что второй этап операции будет выполнен квалифицированным хирургом [13].

Для восстановления разрушенных структур кисти целесообразно перемещение васкуляризированных кожно-костных структур с отдаленных участков тела. Замещают дефект кожно-костным васкуляризированным трансплантатом из крыла подвздошной кости и кожей из паховой области с использованием подвздошных сосудов [35].

Помимо хирургического вмешательства для снятия отека, воспалительного процесса и болевого синдрома в первые дни после травмы применяют поля постоянного магнитного поля [14]. По данным радионуклидных исследований, использование продолжительной умеренной холодовой терапии в первые дни после травмы способствует резкому возрастанию частоты заживления операционных ран первичным натяжением [33[.

Нестабильный остеосинтез и остеосинтез с фиксацией прилежащих суставов являются наиболее частыми ошибками при лечении сочетанной травмы кисти [22|. При диафизарных переломах II—V пястных костей кисти для прочного остеосинтеза следует провести по меньшей мере 3 спицы, одна из которых фиксирует проксимальный отломок, а две — Дистальный [2]. Разработаны наиболее оптимальные способы фиксации отломков пястных костей. Для прочности соединения отломков спица на всем протяжении должна быть размещена в компактном веществе и расположена под острым углом к длиннику кости [30]. Использование аппаратов внешней фиксации при переломах трубчатых костей кисти ведет к значительному сокращению сроков стационарного лечения, позволяет добиваться стабильной фиксации отломков и способствует восстановлению ранней функции, увеличивает число хороших результатов на 33% по сравнению с такими же показателями в контрольной группе. При внеочаговом методе остеосинтеза переломов трубчатых костей кисти выделяют несколько этапов: адаптационный, коррекции, стабилизирующего напряжения, физиофункциональный [15].

Актуальна проблема мобилизации суставов пальцев и пястно-фаланговых сочленений. Предпочтение отдают эндопротезированию из силастика, который более эффективен, чем резекционная артропластика. Эндопротезы из силиконовой резины, применяющиеся при последствиях травм кисти [31], близки по физико-механическим показателям к суставному хрящу [21]. Условно-годовой экономический эффект раннего восстановительного лечения при повреждении сухожилий и нервов в расчете на каждого больного составляет 2 255 руб. [25].

Не решен вопрос о видах сухожильного шва сгибателей. При длине дистального отрезка глубокого сгибателя менее 3 см рекомендуют реинсерцию [18], а при длине более 3 см — Z-образное; удлинение глубокого сгибателя на ладони. Обязательным считают [24] восстановление поврежденных сухожилий сгибателей и нервов в дистальных частях пальцев, а также не только глубоких, но и поверхностных сгибателей при первичном сухожильном шве [29]. При первичном сшивании сгибателей у детей необходимо использование прецизионной техники [10]. Для предотвращения образования спаек в критической зоне предложена муфта из пуповины, накладываемая на область сухожильного шва [17].

При инфекционных осложнениях для стимуляции неспецифических защитных факторов организма рекомендуется применение очищенного адсорбированного стафилококкового анатоксина в сочетании с препаратами типа продигиозан, декарис и др. [27].

В связи с развитием микрохирургической техники расширились и возможности реконструктивно-восстановительных операций, включающих пересадку костных аутотрансплантатов на сосудистой ножке при дефектах трубчатых костей [7], восстановление функции кисти и предплечья путем свободной пересадки мышц с наложением нейроваскулярных анастомозов [9].

При шве или пластике нерва в нижней трети предплечья на сроках, превышающих 3 мес после травмы, двигательная функция практически не восстанавливается [8]. В этой связи актуальны вопросы раннего лечения последствий травм кисти. Необходим избирательный подход к лечению деформаций кисти при повреждении локтевого нерва. Для устранения избыточного отведения V пальца при этой травме рекомендуется транспозиция разгибателя на лучевую сторону пальца [6|. Для ликвидации послеожоговых деформаций пальцев предлагают артропластику с сохранением суставных хрящей пястной кости [11|. Большое внимание в литературе уделяется вопросам лечения деформаций, смещений, переломов, ложных суставов и различных видов контрактур кисти и пальцев с использованием компрессионно-дистракционных методов. Для устранения сгибательных контрактур пальцев используют встречные трапецевидные кожные лоскуты [4].

При последствиях травм кисти большинство исследователей подчеркивают необходимость реабилитационных мероприятий, включающих помимо операций комплекс физиомеханолечения, а также трудотерапию [3]. Разработаны система как качественной, так и количественной оценки исходов повреждения опорно-двигательного аппарата [19], а также способ количественной оценки нарушений функции нервов пальцев и кисти [1], индивидуальная двигательная программа для реабилитации последствий переломов трубчатых костей кисти [12].

About the authors

G. G. Nettov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files