Лечение сочетанной травмы кисти

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Сочетанная травма кисти наблюдается у лиц до 50-летнего возраста в 85,5% случаев, приводит к потере профессиональной трудоспособности— в 41,8%, к инвалидности — в 19— 43%. Поэтому лечение сочетанной травмы кисти остается и в настоящее время весьма актуальной проблемой. Из-за диагностических погрешностей 61,3% пострадавших с повреждениями срединного и локтевого нервов обращаются к специалистам только спустя 3 мес после травмы. Предложены простые диагностические тесты: невозможность оппозиции I пальца, невозможность охвата I пальцем цилиндрического предмета, что характерно для повреждения срединного нерва. Если же больной не может скрестить II и IV пальцы над III пальцем или под ним, то это свидетельствует о повреждении локтевого нерва, а если он не в состоянии полусогнутыми пальцами (II—V) ударить по столу, то значит травмированы срединный и локтевой нервы.

Полный текст

Сочетанная травма кисти наблюдается у лиц до 50-летнего возраста в 85,5% случаев [26], приводит к потере профессиональной трудоспособности— в 41,8% [16], к инвалидности — в 19— 43% [16, 26]. Поэтому лечение сочетанной травмы кисти остается и в настоящее время весьма актуальной проблемой. Из-за диагностических погрешностей 61,3% пострадавших с повреждениями срединного и локтевого нервов обращаются к специалистам только спустя 3 мес после травмы [5]. Предложены простые диагностические тесты: невозможность оппозиции I пальца, невозможность охвата I пальцем цилиндрического предмета, что характерно для повреждения срединного нерва. Если же больной не может скрестить II и IV пальцы над III пальцем или под ним, то это свидетельствует о повреждении локтевого нерва, а если он не в состоянии полусогнутыми пальцами (II—V) ударить по столу, то значит травмированы срединный и локтевой нервы.

Разработан способ диагностики повреждения сухожилий сгибателей. Дистальную фалангу пассивно сгибают и просят больного напряжением мышц удержать ее в этом положении. Если он не может удержать ногтевую фалангу, то, следовательно, поврежден глубокий сгибатель, ногтевую и среднюю фаланги — оба сгибателя [32].

Для оценки жизнеспособности травмированных тканей конечностей предлагают внутритканевое введение димифена голубого [28]. Метод ангиографии позволяет изучать индивидуальные варианты сосудистого русла кисти, автоматические особенности его повреждения при травмах кисти, устанавливать показания к реконструктивным операциям [34]. Для исследования внутритканевого капиллярного кровотока и определения оптимальных сроков реконструктивного лечения после несвободной кожной пластики при травме кисти рекомендован радиоизотопный метод [23].

Целесообразность двухэтапной хирургической тактики при сочетанной травме кисти отстаивают многие авторы. Отсроченной обработке не подлежат полный и неполный отрывы кисти, травмы с нарушением магистрального кровообращения, наличие обширных ран с умеренной зоной размозжения и сдавления тканей [26]. Для профилактики раневой инфекции при открытых травмах кисти и с целью отсрочки хирургической обработки раны используют пленкообразующие антисептики. При повреждении сухожилий сгибателей рекомендуют сшивать их через 1—3 сут после травмы с целью получения оптимального результата [20], но при условии, что второй этап операции будет выполнен квалифицированным хирургом [13].

Для восстановления разрушенных структур кисти целесообразно перемещение васкуляризированных кожно-костных структур с отдаленных участков тела. Замещают дефект кожно-костным васкуляризированным трансплантатом из крыла подвздошной кости и кожей из паховой области с использованием подвздошных сосудов [35].

Помимо хирургического вмешательства для снятия отека, воспалительного процесса и болевого синдрома в первые дни после травмы применяют поля постоянного магнитного поля [14]. По данным радионуклидных исследований, использование продолжительной умеренной холодовой терапии в первые дни после травмы способствует резкому возрастанию частоты заживления операционных ран первичным натяжением [33[.

Нестабильный остеосинтез и остеосинтез с фиксацией прилежащих суставов являются наиболее частыми ошибками при лечении сочетанной травмы кисти [22|. При диафизарных переломах II—V пястных костей кисти для прочного остеосинтеза следует провести по меньшей мере 3 спицы, одна из которых фиксирует проксимальный отломок, а две — Дистальный [2]. Разработаны наиболее оптимальные способы фиксации отломков пястных костей. Для прочности соединения отломков спица на всем протяжении должна быть размещена в компактном веществе и расположена под острым углом к длиннику кости [30]. Использование аппаратов внешней фиксации при переломах трубчатых костей кисти ведет к значительному сокращению сроков стационарного лечения, позволяет добиваться стабильной фиксации отломков и способствует восстановлению ранней функции, увеличивает число хороших результатов на 33% по сравнению с такими же показателями в контрольной группе. При внеочаговом методе остеосинтеза переломов трубчатых костей кисти выделяют несколько этапов: адаптационный, коррекции, стабилизирующего напряжения, физиофункциональный [15].

Актуальна проблема мобилизации суставов пальцев и пястно-фаланговых сочленений. Предпочтение отдают эндопротезированию из силастика, который более эффективен, чем резекционная артропластика. Эндопротезы из силиконовой резины, применяющиеся при последствиях травм кисти [31], близки по физико-механическим показателям к суставному хрящу [21]. Условно-годовой экономический эффект раннего восстановительного лечения при повреждении сухожилий и нервов в расчете на каждого больного составляет 2 255 руб. [25].

Не решен вопрос о видах сухожильного шва сгибателей. При длине дистального отрезка глубокого сгибателя менее 3 см рекомендуют реинсерцию [18], а при длине более 3 см — Z-образное; удлинение глубокого сгибателя на ладони. Обязательным считают [24] восстановление поврежденных сухожилий сгибателей и нервов в дистальных частях пальцев, а также не только глубоких, но и поверхностных сгибателей при первичном сухожильном шве [29]. При первичном сшивании сгибателей у детей необходимо использование прецизионной техники [10]. Для предотвращения образования спаек в критической зоне предложена муфта из пуповины, накладываемая на область сухожильного шва [17].

При инфекционных осложнениях для стимуляции неспецифических защитных факторов организма рекомендуется применение очищенного адсорбированного стафилококкового анатоксина в сочетании с препаратами типа продигиозан, декарис и др. [27].

В связи с развитием микрохирургической техники расширились и возможности реконструктивно-восстановительных операций, включающих пересадку костных аутотрансплантатов на сосудистой ножке при дефектах трубчатых костей [7], восстановление функции кисти и предплечья путем свободной пересадки мышц с наложением нейроваскулярных анастомозов [9].

При шве или пластике нерва в нижней трети предплечья на сроках, превышающих 3 мес после травмы, двигательная функция практически не восстанавливается [8]. В этой связи актуальны вопросы раннего лечения последствий травм кисти. Необходим избирательный подход к лечению деформаций кисти при повреждении локтевого нерва. Для устранения избыточного отведения V пальца при этой травме рекомендуется транспозиция разгибателя на лучевую сторону пальца [6|. Для ликвидации послеожоговых деформаций пальцев предлагают артропластику с сохранением суставных хрящей пястной кости [11|. Большое внимание в литературе уделяется вопросам лечения деформаций, смещений, переломов, ложных суставов и различных видов контрактур кисти и пальцев с использованием компрессионно-дистракционных методов. Для устранения сгибательных контрактур пальцев используют встречные трапецевидные кожные лоскуты [4].

При последствиях травм кисти большинство исследователей подчеркивают необходимость реабилитационных мероприятий, включающих помимо операций комплекс физиомеханолечения, а также трудотерапию [3]. Разработаны система как качественной, так и количественной оценки исходов повреждения опорно-двигательного аппарата [19], а также способ количественной оценки нарушений функции нервов пальцев и кисти [1], индивидуальная двигательная программа для реабилитации последствий переломов трубчатых костей кисти [12].

×

Об авторах

Г. Г. Неттов

Казанский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Список литературы

  1. Бландинский В. Ф., Потапов П. П.//Ортопед., травматол.- 1986.— №. 5.— С. 31—32.
  2. Витюгов И. А., Копытова В. А.//Ортопед., травматол. 1986. — № 5. — С. 18 22.
  3. Водянов H. М., Робина С. И., Белоглазов М. Э.//Вопр. курортол.— 1985.— № 6.— С. 65—66.
  4. Гишкевич В. М., Салихбаев Б. С.//Вестн. хир.— 1985. — № 11. — С. 98—102.
  5. Голобородько С. А., Андрусон М. В., Горидова Л. Д.//Ортопед., травматол. — 1985.— № 10. — С. 27—29.
  6. Голобородько С. А., Андрусон М. В., Горидова Л. Д.//Ортопед., травматол. 1985.— № 11.— С. 48—50.
  7. Голубев В. Г.//Свободная пересадка костных аутотрансплантатов на сосудистой ножке при дефектах трубчатых костей. — Автореф. канд. дисс.— М., 1985.
  8. Гришин И. Г., Ширяева Г. Н., Краткое Е. Ф.//Ортопед., травматол.— 1986.— № 5.— С. 22-24.
  9. Гришин И. Г., Геллер И. И., Саркисян А. Г., Девис А. Е.//Сов. мед. 1986.— № 12.- С. 27 -30.
  10. Губов Ю. П., Бландинский В. Ф., Комаревцев В. Д., Морсова М. Н.//Ортопед., травматол.— 1986.— № 5.— С. 9—12.
  11. Дмитриев Г. И.//Ортопед., травматол.—1985.—№ 11.—С. 50—52.
  12. Ефимов А. П., Шмонин А. А.//Ортопед., травматол.— 1986.— № 2.— С. 37—38.
  13. Ивануса Я. М., Прохожий П. Т.//Военно-мед. журн.— 1986.— № 2.— С. 47—48.
  14. Каменев Ю. Ф., Волкова А. М., Надгериев В. М. и др.//Ортопед., травматол.— 1986.— № 2.— С. 18—20.
  15. Колонтай Ю. Ю., Науменко Л. Ю., Головаха Н. Д.//Ортопед., травматол.— 1985.— № 7. - С. 20—23.
  16. Корнилов Н. В.//Комплексное восстановительное лечение больных с последствиями повреждений сухожилий и нервов предплечья и кисти.— Автореф. докт. дисс.— Л., 1986.
  17. Лаврищева Г. И., Болотцев О. К.//Ортопед., травматол.— 1985.— № 11.— С. 29—31.
  18. Лернер А. А.//Здравоохр. Белоруссии.—1986.— № 1.— С. 57—59.
  19. Маттис Э. Р.//Система оценки исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий.— Автореф. докт. дисс.— М„ 1985.
  20. Миронов Г. М., Николенко В. К.//Военно-мед. журн.— 1986.— № 10.— С. 46 —48.
  21. Мовшович И. А., Воскресенский Г. Л., Гаврюшенко H. С., Селя Л. Ш.//Ортопед., травматол.— 1986.— № 8.— С. 12—15.
  22. Неттов Г. Г.//Вестн. хир.— 1984.— № 11.— С. 128—132.
  23. Охотский В. П., Яшина T. Н., Ишмухаметов А. И.//Ортопед., травматол.- 1985.— № 7.— С. 27—29.
  24. Павлюк-Павлюченко Л. Л., Мигулева И. Ю.//Сов. мед.— 1986.—№ 8.—С. 110—111.
  25. Розовская Т. П., Неттов Г. Г., Микусев И. Е.//Вестн. хир.— 1984.— № 10.— С. 83— 86.
  26. Скопинов В. П.//Тактика хирургического лечения открытых и обширных повреждений и разрушений кисти.— Автореф. канд. дисс.— М., 1985.
  27. Стародубцев В. С., Биберман Я. М., Шайдуллин M. С., Костишин И. Д.//Военно-мед. журн.— 1986.— № 2.— С. 49—50.
  28. Степанова А. Л.//Определение жизнеспособности тканей прижизненным окрашиванием при механических повреждениях конечностей.— Автореф. канд. дисс.— Рига, 1985.
  29. Ткаченко С. С.. Губочкин Н. Г., Белоусов А. Е.//Ортопед., травматол.—1986.— № 5.— С. 1—5.
  30. Хижко И. И.//Ортопед., травматол—1985.— № 11. - С. 52—54.
  31. Хлебников Ф. И.//Эндопротезирование и артропластика при последствиях повреждений и некоторых заболеваний суставов пальцев кисти. - Автореф. канд. дисс.— М., 1985.
  32. Шугаров Н. А., Лапин В. В.//Ортопед., травматол.— 1985.— № 11.— С. 25—29.
  33. Яновская Э. М., Гришин И. Г., Казенцев В. Е., Рязанцева В. И.//Хирургия.— 1986.— № 11. - С. 34—38.
  34. Яшина T. Н., Киселева Т. И.//Сов. мед.—1985.- № 2.— С. 66—70.
  35. Gordon I., Buncke Н., Alpart B. et al.// J. Bone Jt. Surg.— 1985.— Vol. 67.— P. 958—964.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML

© Эко-Вектор, 1988


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ЭЛ № ФС 77 - 75008 от 01.02.2019.