Acute adhesive intestinal obstruction - retrospective analysis

Full Text

Больные с непроходимостью кишечника составляют до 3,5% от общего их числа в хирургических стационарах [4], тем не менее интерес хирургов к данной патологии неизменно большой. Это связано с тем, что послеоперационная летальность при кишечной непроходимости достигла в последние 20 лет 14—25%, не имея явной тенденции к снижению.

Наиболее актуальна для практической хирургии спаечная кишечная непроходимость, которая в связи с ростом числа оперативных вмешательств на органах брюшной полости в экономически развитых странах вышла на первое место среди других видов кишечной непроходимости [7].

За последние 5 лет в нашей клинике были лечены 206 больных с различными формами кишечной непроходимости. У 78 (37,9%) больных причинами кишечной непроходимости были спайки, у 46 (22,3%) — ущемленные грыжи, у 40 (19,4%) — обтурация, у 15 (7,3%) — заворот, у 7 (3,4%) — спастический илеус, у 3 (1,5%) —паралитический илеус, у 3 (1,5%) —инвагинация, У 14 (6,8%) — прочие причины. Из 206 пациентов умерли 39. Общая летальность при кишечной непроходимости составила 18,9%.

Под наблюдением находились 36 (46,1%) мужчин и 42 (53,9%) женщины в возрасте от 15 до 85 лет со спаечной кишечной непроходимостью. В возрасте до 30 лет было 23 пациента, от 31 до 50 лет — 32, от 51 до 70 - 15, старше 70 — 8. Средний возраст — 43,2 года. Таким образом, подавляющее число пациентов со спаечной кишечной непроходимостью было представлено лицами наиболее трудоспособного возраста. 47 пациентов (60,3%) были городскими жителями, 31 (39,7%) —сельскими.

51 больной был доставлен в клинику бригадами скорой помощи и санитарной авиации; 27 человек поступили по направлениям центральных районных больниц, различных стационаров города (онкодиспансера, психоневрологического диспансера), медсанчастей, инфекционной больницы), а также были переведены из непрофильных отделений Республиканской клинической больницы. В большинстве направительных диагнозов синдром кишечной непроходимости был отражен, хотя в 35% случаев имели место и ошибочные диагнозы (острый панкреатит, перфоративная гастродуоденальная язва, почечная колика и др.).

Следует отметить, что только 30,7% больных острой спаечной кишечной непроходимостью поступили в стационар до 6 ч с момента заболевания, 10,7% — через 7— 12 ч, 20% — спустя 13—24 ч, а 38,4% — после суток и более. Таким образом, основными причинами неудовлетворительных результатов лечения по-прежнему остаются поздние обращаемость и госпитализация.

Диагноз спаечной кишечной непроходимости ставили на основании анамнеза, клинических проявлений, данных объективного исследования, рентгенологических признаков. Большое значение в диагностике острой кишечной непроходимости имеет выявление нарушений моторной активности желудочно-кишечного тракта. Резкое замедление или отсутствие кишечного пассажа, определяемого рентгенологически, являлось важным критерием в оценке состояния эвакуаторной функции кишечника. Кроме того, с 1986 г. у больных с клиникой кишечной непроходимости определяем состояние электрической активности различных отделов пищеварительного тракта по методике, описанной T. С. Поповой и соавт. [3]. В основе данного метода лежит использование электрогастрографа ЭГС-4 м с приставкой, позволяющей посредством специальных фильтров с различной полосой пропускания выделять биопотенциалы преимущественно с частотами 0,05, 0,2, 0,1 и 0,017 Гц, характеризующие соответственно сокращения желудка, проксимального и дистального отделов тонкой и толстой кишок. Этот метод позволяет на ранних стадиях выявлять степень нарушения двигательной активности желудочно-кишечного тракта и способствует объективной оценке эффективности проводимого лечения.

У 3 больных со спаечной кишечной непроходимостью в прошлом операций не было, у 36 пациентов произведено по одной операции, у 20 — по 2, у 8 — по 3, у 5 — по 4, у 3 — по 5, у одного — 15; относительно 2 больных сведения отсутствовали.

В ряде работ утверждается, что спайки возникают чаще всего у пациентов, которые перенесли оперативные вмешательства по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [1, 6], хотя имеется и противоположное мнение [2]. Мы не проводили сравнительного анализа видов оперативных вмешательств, после которых развилась спаечная кишечная непроходимость, так как полагаем, что не вид оперативного вмешательства, а правильность его исполнения, а также индивидуальная предрасположенность к спайкообразованию играют главную роль в возникновении спаечной болезни. Кроме того, нашими клинико-экспериментальными исследованиями [5] установлено, что тенденция к раннему и интенсивному развитию спаек наиболее выражена при аллергических состояниях организма, что нельзя не учитывать, так как число больных с повышенным аллергическим фоном с каждым годом увеличивается. В свою очередь аутосенсибилизация наблюдается при многих видах острой хирургической патологии. Таким образом, профилактика этого грозного заболевания должна базироваться на следующих принципах: выполнение I операции по строго обоснованным показаниям, атравматичность хирургических манипуляций, адекватная санация и дренирование брюшной полости и желудочно-кишечного тракта, своевременная борьба с послеоперационным парезом кишечника, комплексная десенсибилизация организма.

Разумеется, рост количества операций увеличивает риск спайкообразования, что подтверждается исследованиями Вейбеля и Майно [8]. Так. 8 пациентов нашей группы ранее перенесли 4—5 лапаротомий, из них в среднем 2 лапаротомии были выполнены по поводу спаечной кишечной непроходимости, а больная, у которой ранее было произведено 15 лапаротомий, 4 раза была оперирована по поводу спаечной кишечной непроходимости и 3 раза — по поводу заворота кишечника.

У 21 больного спаечная непроходимость развилась через 3—19 сут с момента последней операции, чаще на 7-е сутки, у 13 — сроки от 1 до 10 мес, у 32 — от 1 года до нескольких лет.

По поводу острой спаечной кишечной непроходимости были прооперированы 48 (61,5%) пациентов, из них четверо — по поводу рецидива спаечной кишечной непроходимости повторно (па 4—5-е сутки после первой операции), то есть в общем было произведено 52 оперативных вмешательства.

Чаще всего в спаечный процесс вовлекалась подвздошная кишка. Шнуровидные спайки наблюдались у 13 больных, плоскостные— у 9, смешанные — у 18, а у 12 пациентов причиной кишечной непроходимости были сращения между тонкой кишкой и передней брюшной стенкой или органами малого таза с образованием «двустволки». При ранней кишечной непроходимости преимущественно встречались плоскостные и смешанные спайки, при поздней — шнуровидные.

Объем оперативного вмешательства определяли по тяжести состояния больного и характеру патологических изменений.

Резекция кишечника протяженностью 0,4 —1,5 м была выполнена у 8 пациентов. У 3 больных кишечник в результате рубцово-спаечного процесса представлял собой единый конгломерат, восстановить проходимость по которому иным путем не представлялось возможным. 2 из них перенесли соответственно третью и четвертую лапаротомии по поводу спаечной кишечной непроходимости. 5 больным произведена резекция кишечника в связи с гангреной и перфорацией стенки кишки, из них трое умерли.

В послеоперационном ведении большое значение придавали ранней химио- и электростимуляции моторики желудочно-кишечного тракта, использованию гипероксибаротерапии, пролонгированием блокадам забрюшинного пространства через микроирригатор, веденный в полость брыжейки тонкой кишки во время операции. Эффективность стимуляции моторики оценивали с помощью периферической полиэлектрографии. С целью профилактики избыточного спайкообразования у лиц с индивидуальной предрасположенностью к спаечной болезни, а также у больных с перитонитом осуществляли интраабдоминальное введение фибринолизина в брюшную полость только на основе изотонических растворов (физиологический раствор, новокаин), так как в проведенных ранее клинико-экспериментальных исследованиях мы установили, что применяемый некоторыми хирургами в качестве растворителя полиглюкин в силу своей осмотической активности у больных с перитонитом усиливает и без того высокую экссудацию, что приводит к парадоксальной реакции — усилению спайкообразовательного процесса [5].

У 12 больных была выполнена послеоперационная лапароскопия. Во время операции в брюшную стенку устанавливали «гильзу» для лапароскопа, которая позволяла многократно осматривать брюшную полость, осуществлять разведение спаек, контролировать течение воспалительного процесса.

После хирургического лечения больные находились в стационаре от 7 до 57 дней (в среднем 20 сут).

Послеоперационная летальность при острой спаечной кишечной непроходимости составила 10,3% (умерли 8 больных). Один больной умер через 2 сут от начала развития непроходимости, 2 — через 4, один — через 6. Причиной смерти у 3 больных явился перитонит, у 2 — сердечно-сосудистая недостаточность, у одного — пневмония, у одного — сепсис и еще у одного — печеночно-почечная недостаточность.

Таким образом, проведенный нами анализ дает основание предполагать, что дальнейшая перспектива решения проблемы острой спаечной кишечной непроходимости заключается в повышении медицинской грамотности населения, дальнейшем улучшении и совершенствовании диагностики заболевания на всех этапах оказания медицинской помощи, повышении тактического и технического мастерства хирургов, комплексной профилактике спаечной болезни, разработке этиологических и патогенетических методов коррекции моторики желудочно-кишечного тракта у больных с синдромом острой кишечной непроходимости.

About the authors

I. A. Salikhov

Kurashov Order of the Red Banner of Labor Medical Institute; Republican Clinical Hospital of the TASSR Ministry of Health

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

D. M. Krasilnikov

Kurashov Order of the Red Banner of Labor Medical Institute; Republican Clinical Hospital of the TASSR Ministry of Health

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

V. V. Fedorov

Kurashov Order of the Red Banner of Labor Medical Institute; Republican Clinical Hospital of the TASSR Ministry of Health

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

O. Yu. Karpukhin

Kurashov Order of the Red Banner of Labor Medical Institute; Republican Clinical Hospital of the TASSR Ministry of Health

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

References

Supplementary files