Myocardial contractile function and acid-base balance in trauma patients treated by the Ilizarov method under peridural anesthesia

Full Text

Перидуральная анестезия как способ обезболивания продолжает привлекать к себе внимание, поскольку не оказывает патологического действия на функции жизненно важных органов, за исключением редких случаев выраженной гипотонии. В отношении влияния перидуральной анестезии на кардиодинамику существуют разноречивые мнения. Одни авторы считают, что перидуральная блокада уменьшает тоническое действие симпатических нервов, в результате возникает брадикардия, снижается сократительная функция миокарда с депрессией сердечно-сосудистой системы. Другие утверждают, что во время перидуральной анестезии существенных изменений внутрисердечной гемодинамики не возникает. По мнению третьих, умеренные концентрации анестетика, проникающего в циркулирующую кровь, увеличивают сердечный выброс À несколько повышают АД.

При изучении циркуляторных эффектов перидурального блока на добровольцах было обнаружено увеличение частоты пульса, сердечного выброса и работы левого желудочка (6]. Кроме того, перидуральная блокада улучшает коронарный кровоток и повышает электрическую стабильность сердца, и на этом основании она рекомендуется при инфаркте миокарда не только для обезболивания, но и с целью антифибрилляторного воздействия [3].

Контрактильную способность миокарда мы оценивали по поликардиограммам, полученным на аппарате «Мингограф-82». Рассчитывали следующие показатели: длительность сердечного цикла, частоту сердечных сокращений (ЧСС), продолжительность асинхронного (АС) и изометрического сокращения (ИС), период напряжения (Т), фазу изгнания (Е), систолы — механическую (Sm), общую (So), акустическую (Sa), электрическую (Sc), диастолу (Д), протодиастолу (р), механический коэффициент Блюмбергера (м/к), внутрисистолический показатель (ВСП), индекс напряжения миокарда (ИНМ), время изгнания минутного объема (ВИМО) и начальную скорость нарастания внутрижелудочкового давления в период изометрического сокращения (Vi).

Состояние кислотно-основного равновесия исследовали прибором «АBC-1» фирмы «Radiometer» по микрометоду Аструпа. Контрольную группу составили 46 здоровых людей в возрасте от 20 до 48 лет,

С закрытым переломом обеих костей голени было 52 человека, с неосложненными переломами бедра — 26. Больные были в возрасте 18—47 лет. При чрескостном остеосинтезе аппаратом Илизарова перидуральную анестезию осуществляли на уровне L 3—4 с использованием 0,3% раствора дикаина или 2% раствора лидокаина [5]. Исследования производили на следующих этапах: до операции (при госпитализации), после наступления перидурального блока, через 1 и 2 ч от начала операции, на 1, 3, 5 и 7-е дни послеоперационного периода. Полученные результаты обработаны статистически на ЭВМ «Наири-2». Уровень статистической значимости — 95%.

После травмы у больных с переломами нижних конечностей по сравнению со здоровыми из контрольной группы обнаружены выраженные изменения внутрисердечной гемодинамики в сторону гиподинамии: уменьшение длительности сердечного цикла, удлинение периода изометрического сокращения, сокращение фазы изгнания (Р<0,001). Скорость нарастания внутрижелудочкового давления уменьшалась до 122,2 ± 2.7 кПа/с, тогда как у здоровых она составляла 165,8 ± 5,6 кПа/с.

При наступлении перидурального блока наблюдалось улучшение сократительной функции миокарда, несмотря на учащение сердечной деятельности по отношению к исходным данным. Благоприятные условия для кардиодинамики были связаны с уменьшением систолы желудочков, протекавшей при закрытых клапанах (0,52±0,001 с), которая была меньше, чем у лиц контрольной группы и у пострадавших при госпитализации (Р<0,001). Вследствие этого период напряжения уменьшился до 0,104±0,002 с. Об улучшении условий для внутрисердечной гемодинамики свидетельствовал и показатель Vi, который с 122,3 ± 2,7 кПа/с увеличился до 174,1±6,5 кПа/с (Р<0,001). Заметно снизился индекс напряжения миокарда (Р<0,001) и увеличился до 82,1+0,5% внутрисистолический показатель, который был равен его величине у здоровых людей. Через 1 ч от начала перидуральной анестезии показатели поликардиографии были почти идентичны их величинам после наступления перидурального блока, но имело место уменьшение длительности фазы асинхронного сокращения до 0,044±0,001 с (что меньше, чем в контрольной группе), а длительность периода изометрического сокращения стала равной величине ее у здоровых людей (0,057 ± 0,001 с). Период изгнания сократился до 0,241±0,008 с (в контрольной группе — 0,275±0,002 с; Р<0,001). В результате увеличения частоты сердечных сокращений до 84,66 ± 1,33 в 1 мин систолы механическая, акустическая и электрическая уменьшились (Р<0,001). Несмотря на это, комплексные показатели м/к, ВСП и другие параметры свидетельствовали о явном отклонении внутрисердечной гемодинамики в сторону гипердинамии, возникшем еще до наступления перидурального блока.

Спустя 2 ч от начала операции сократительная функция миокарда оставалась на прежнем уровне, за исключением показателя И НМ, который увеличился до 31,4±0,8%. Начальная скорость нарастания внутрижелудочкового давления мало чем отличалась от таковой в контрольной группе (169,4±11,3 кПа/с).

Исходное состояние кислотно-основного равновесия характеризовалось умеренным метаболическим ацидозом с дефицитом оснований до —1,5 ммоль/л. После наступления перидуральной анестезии произошла нормализация кислотно-основного баланса крови. В послеоперационном периоде после чрескостного остеосинтеза изменений в системе кислотно-основного равновесия не отмечено. На следующий день показатели поликардиографии приблизились к исходным, то есть по сравнению с данными здоровых людей наблюдалась гиподинамия. Начиная с 3-го дня стала улучшаться внутрисердечная гемодинамика, которая к 7—10-му дню послеоперационного периода приблизилась к показателям контрольной группы.

Результаты наших исследований показывают, что после перидурального блока происходят благоприятные сдвиги в фазовой структуре систолы желудочков. Внутрисердечная гемодинамика улучшалась в первую очередь за счет уменьшения времени сокращения желудочков при закрытых клапанах и сокращения всего периода напряжения. Повышение механического коэффициента указывало на увеличение наполнения и усиление контрактильной функции сердца. Кроме того, уменьшение времени, затрачиваемого на напряжение миокарда, и нарастаний внутрижелудочкового давления в момент изометрического сокращения явно подчеркивали усиление функциональных возможностей сердца. Обнаруженные изменения были характерны для всего течения перидуральной анестезии.

Умеренно выраженный метаболический ацидоз, наблюдавшийся у больных с переломами нижних конечностей в процессе чрескостного остеосинтеза под перидуральной анестезией, менялся в сторону алкализации крови, и показатели кислотно-основного равновесия приближались к состоянию его у здоровых людей. При перидуральном блоке венозная кровь, оттекавшая из нижних конечностей, была более щелочной, чем кровь выше перидурального блока. Основной причиной нарушения окислительно-восстановительных процессов в тканях принято считать спазм периферических сосудов и централизацию кровообращения. Таким образом, результаты наших исследований подтверждают мнение [1, 3] о том, что перидуральная анестезия не только облегчает работу сердца, но и улучшает кровоток и благотворно воздействует на трофику тканей нижних конечностей.

About the authors

E. Kh. Zakirov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Yelabuga

References

Supplementary files