New variants of the use of perosseous osteosynthesis in thetreatment of degenerative and dystrophic diseases of the hip joint in children

Full Text

Наиболее тяжелой патологией в детской ортопедии можно считать дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава, поскольку они приводят к инвалидности до 80% больных. К этим заболеваниям можно отнести асептический некроз головки бедренной кости — болезнь Пертеса, осложнение лечения врожденного вывиха бедра (ВВБ) и деструктивные вывихи бедра.

Оперативно-тактический вариант хирургического вмешательства выбирают исходя из степени поражения проксимального отдела, всех элементов тазобедренного сустава и возраста больного. Современные методы лечения базируются на принципах малой травматичности, восстановления правильной биомеханики в суставе при декомпрессии его элементов и сохранения кровоснабжения. Традиционные методы лечения, связанные с одномоментной коррекцией элементов тазобедренного сустава с гипсовой его иммобилизацией, не в полной мере обеспечивают соблюдение названных выше принципов, ограничивают возможности хирурга в плане восстановления правильных взаимоотношений в суставе, вызывают развитие послеоперационных контрактур в суставах оперированной конечности, ослабление мышечного тонуса, затрудняют уход за больными.

Одним из наиболее перспективных направлений развития хирургии тазобедренного сустава при ВВБ и его осложнений является применение аппаратов внешней фиксации. Основоположник метода Г. А. Илизаров в 1962 г. предложил способ лечения ВВБ с одновременным восстановлением опороспособности и длины конечности путем образования угла по Шанцу с последующей девальгизирующей остеотомией в нижней трети бедренной кости [4].

Использование аппаратов внешней фиксации для проведения паллиативного лечения подвывиха и вывиха бедра у подростков значительно снизило число неудовлетворительных исходов. Применение же аппарата Илизарова и его спице-стержневых модификаций у детей в младшем возрасте описано лишь в единичных сообщениях [1, 2, 3].

С учетом формы дегенеративно-дистрофического поражения суставов, возраста больного и сопутствующих осложнений в НИЦТ «ВТО» разработана система оперативных вмешательств, сочетающая классические элементы с использованием аппаратов внешней фиксации. Как и большинство ортопедов, мы придерживаемся следующих принципов лечения этого осложнения: центрация головки бедра, декомпрессия в суставе, улучшение трофики и функциональность лечения.

При асептическом некрозе головки бедра (болезнь Пертеса, после лечения ВВБ) в большинстве случаев наблюдаются вальгусная деформация проксимального отдела бедренной кости и увеличенный угол антеторсии (АТ). В таких случаях постепенную коррекцию проксимального отдела бедренной кости и разгрузки в суставе на аппарате Илизарова мы сочетаем с биостимуляцией головки и шейки бедра трубчатыми аллотрансплантатами и миофасциотомией (положит. решение от 27.02.1992 г. по заявке на изобретение № 4492927/14).

Приводим описание этого способа лечения. На двух перекрещивающихся спицах (5), проведенных через дистальный отдел бедренной кости, монтируем кольцевую опору (6) аппарата. В средней трети диафиза бедренной кости на спице с упорной площадкой, проведенной перпендикулярно продольной оси кости, в натянутом состоянии монтируем дугу (15) аппарата Илизарова. Дугу и кольцевую опору соединяем тремя резьбовыми стержнями (16). Проводим 3 перекрещивающиеся спицы (1) с упорными площадками через крыло подвздошной кости (2), а затем фиксируем их в натянутом состоянии к дуге (3) аппарата Илизарова (рис. 1).

 

Рис. 1

 

Линейным разрезом обнажаем широкую фасцию бедра. Верхний угол раны расширяем до вершины большого вертела, то есть до места фиксации средней ягодичной мышцы (СЯ). Для декомпрессии в тазобедренном суставе производим подкожную тенотомию приводящих мышц бедра и полное косое рассечение массиатова тракта, добиваясь тем самым устранения основной причины повышения давления на головку бедренной кости. Далее обнажаем межвертельную область. Из этой области в направлении головки бедра вдоль оси шейки формируем каналы (Р) сверлом диаметром 4 мм до субхондрального слоя: у детей до 10 лет — два параллельных канала, у детей старше 10 лет — 3. Затем в каналы вводим трубки, изготовленные из губчатых аллотрансплантатов, взятых из крыла подвздошной кости. Один из концов трубчатых аллотрансплантатов располагается в эпифизе, а другой — в шейке бедра. Свободные участки каналов заполняем губчатыми цилиндрическими аллотрансплантатами.

Производим неполную межвертельную остеотомию бедренной кости (17). В проксимальный фрагмент бедра вводим 2 резьбовых стержня или 3—4 спицы (10) с фиксацией их дистальных отделов в корригирующей системе аппарата. После завершения остеотомии и фиксации бедренного компонента тазовую дугу аппарата соединяем с кольцевой опорой телескопическими или резьбовыми штангами (8). Конечности придаем отведение на 20—30° от оси тела.

В послеоперационном периоде постепенно корригируем деформации проксимального отдела бедренной кости до нормальных возрастных величин шеечно-диафизарного угла (ШДУ) и угла АТ. Срок фиксации аппаратом Илизарова в данном случае составляет 2—2,5 месяца. Он определяется по мере восстановления структуры эпифиза, а далее и формы головки бедра.

Основополагающими для положительного исхода моментами лечения асептического некроза головки бедра данным методом являются разгрузка тазобедренного сустава в процессе лечения, снятие венозного стаза в шейке бедра, биостимуляция, активизация репаративного процесса при формировании клиновидного регенерата в межвертельной области, функциональность лечения на аппарате Илизарова.

После снятия аппарата Илизарова больному проводят традиционную лекарственную терапию и физиомеханотерапию; нагрузку на конечность разрешают через 9—12 месяцев после снятия аппарата. Таким образом, общий срок лечения сокращается в 1,5—2 раза по сравнению с таковым при традиционных методах. Операция проведена на 8 суставах.

В результате применения трубчатых аллотрансплантатов предотвращается раннее закрытие отверстий в ростковой пластинке. Улучшение кровоснабжения эпифиза происходит за счет врастания сосудов из шейки через перфорационные отверстия в ростковой пластинке, которые сохраняются до полного рассасывания трансплантатов.

Принцип лечения дегенеративно-дистрофических процессов шейки и головки бедра заключается в коррекции имеющихся деформаций проксимального отдела бедренной кости, биостимуляции аллотрансплантатом, пластике параартикулярных мышц для декомпрессии в суставе на фоне дистракции аппаратом Илизарова. Однако после открытого вправления ВВБ и корригирующей остеотомии бедра в большинстве случаев форма проксимального отдела находится в пределах нормы. Следовательно, отпадает необходимость в его коррекции. В таком случае для улучшения кровоснабжения проксимального отдела бедра биостимуляцию шейки и головки бедренной кости мы сопровождаем дополнительными остеоперфорациями межвертельной области. Операция по предлагаемой схеме проведена в 3 случаях (заявка на изобретение № 5006391/14 от 14.10.1991 г.).

Сущность способа заключается в следующем. Наружнобоковым разрезом обнажаем подвертельную область бедренной кости. Производим сверлом туннелизацию шейки с перфорацией ростковой пластины эпифиза бедренной кости. В подвертельной области спереди назад и снаружи кнутри на разных уровнях делаем 3—4 остеоперфорации метадиафизарной части бедренной кости без повреждения внутренней кортикальной пластинки. Рану послойно ушиваем. Через дистальный отдел бедра проводим 2 перекрещивающиеся спицы (4), на которых монтируем кольцевую опору (3) аппарата Илизарова, а через крыло подвздошной кости (1) — 3 перекрещивающиеся спицы с упорными площадками спереди назад и сзади наперед, на которых монтируют дугу (5) аппарата Илизарова. Дугу (5) и кольцевую опору (5) соединяем 3 резьбовыми штангами (2) с шарнирами (7) на уровне тазобедренного сустава (рис. 2). На места выхода спиц и кожную рану накладываем асептические повязки.

В послеоперационном периоде производим дистракцию бедренной кости относительно вертлужной впадины на величину дефекта эпифиза головки бедра. После завершения дистракции аппарат стабилизируем, а через 2 месяца после операции его демонтируем. Как правило, этого срока бывает достаточно для разрешения дистрофического процесса, что определяется рентгенологически и методом радио-нуклидной диагностики. Больному назначаем курс реабилитационной терапии в амбулаторных или санаторно-курортных условиях.

 

Рис. 2

 

Разработанный способ позволил путем улучшения кровоснабжения проксимального отдела бедренной кости восстановить форму головки бедра, снять внутрикостный венозный стаз и купировать дистрофический процесс. Сохранение функции конечности в процессе аппаратного лечения дает возможность не только поддержать, но и улучшить трофику всех тканей и сократить объем и время реабилитационного лечения. После снятия аппарата Илизарова больному назначили лекарственную и физиомеханотерапию; нагрузку на конечность разрешали через 9—12 месяцев после снятия аппарата. Общий срок лечения сокращался в 1,5—2 раза по сравнению с таковым при традиционных методах.

Анализ литературы и собственный клинический опыт показали, что хирургическое лечение больных с частичным дефектом эпифиза после перенесенного эпифизарного остеомиелита должно быть направлено на улучшение трофики эпифиза наиболее приемлемыми способами, предусматривающими туннелизацию и биостимуляцию шейки и головки бедра. В этой связи у больных с данной формой заболевания нами использован способ лечения деструктивных процессов головки бедра (авторское свидетельство 1146007). Показаниями к оперативному лечению являлся частичный дефект эпифиза головки бедра у детей в возрасте от 3 до 5 лет.

С целью центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине, разгрузки тазобедренного сустава для восстановления нормальной формы эпифиза применен аппарат Илизарова. Частичный дефект эпифиза головки бедренной кости устраняем путем деторсионно-варизирующей остеотомии проксимального отдела бедра с био-стимуляцией эпифиза головки бедренной кости губчатым аллотрансплантатом. Оперативное вмешательство выполняем следующим образом. Межвертельную область обнажаем наружнобоковым разрезом на протяжении 5—6 см, сверлом формируем костный канал вдоль оси шейки бедра диаметром 6 мм, отступя от ростковой зоны большого вертела книзу на 2 см. С помощью специального кондуктора и спицы Киршнера многократно перфорируем ростковую зону эпифиза головки бедра. В сформированный канал шейки бедра вводим столбик губчато-кортикального аллотрансплантата, взятого из крыла подвздошной кости.

Перед выполнением деторсионно-варизирующей остеотомии накладываем аппарат Илизарова с целью декомпрессии тазобедренного сустава и центрации головки бедренной кости по следующей схеме. Дугу аппарата — на крыло подвздошной кости. Ориентиром для наложения служат передневерхняя и задневерхняя ости подвздошной кости. Опору монтируем на 3 спицах. В среднюю треть бедра проводим спицу с упорной площадкой в виде «оливы», на которой монтируем дугу аппарата. Кольцевую опору накладываем на нижнюю треть бедра на 2 спицах. Для докоррекции в послеоперационном периоде проксимальный отдел бедра фиксируем 2 резьбовыми штифтами, которые закрепляем на выносной планке. Производим кортикотомию бедренной кости в межвертельной области. Тазовую дугу аппарата и кольцевую опору на нижней трети бедра соединяем с помощью телескопических штанг. Послеоперационную рану ушиваем наглухо, послойно до дренажной трубки.

В послеоперационном периоде больному разрешается ходьба с костылями на 3-й день. Коррекцию угла АТ (до 15°) и ШДУ (до 120°) начинаем на 5-й день, проводим постепенно в течение 2 недель за счет корригирующей системы аппарата Илизарова. После созревания клиновидного регенерата аппарат на 9-й неделе демонтируем. По данному способу нами прооперировано 8 детей. У всех больных получены положительные анатомо-функциональные результаты.

Наряду с традиционными методами хирургического лечения дегенеративно-дистрофического поражения элементов сустава (биостимуляция, туннелизация, тенолигаментофасциотомии и др.), аппаратный метод лечения применен в 25 случаях.

Отсутствие вследствие деструктивного процесса эпифиза головки бедренной кости ведет к прекращению роста шейки и головки бедра. Этим объясняется различный подход к лечению больных данной группы в зависимости от их возраста. У больных дошкольного возраста, когда интенсивность роста шейки значительна, мы применяем пластику эпифиза головки бедренной кости путем переноса части крыла подвздошной кости, включающей передневерхнюю ость с питающей мышечной ножкой и подлежащими ростковыми костно-хрящевыми элементами в позицию отсутствующего эпифиза головки бедренной кости. Это позволяет обеспечить последующий рост шейки бедра с созданием конгруэнтной к вертлужной впадине поверхности головки бедренной кости.

Показанием к оперативному лечению служит полный дефект эпифиза головки бедренной кости у больных дошкольного и младшего школьного возраста. Отметим, что деформация ПОБК при этом значения не имеет. Операция выполнима даже в случае сочетания дефекта эпифиза головки бедра с отсутствием одного из кортикальных слоев шейки. Оперативное вмешательство осуществляем в два этапа по следующей схеме. Из доступа разрезом от spina iliaca anterior superior с огибанием большого вертела до подвертельной области выделяем переднюю стенку капсулы тазобедренного сустава между m. tensor fascia latae и передним краем m. gluteus medius. Производим клиновидную резекцию подвздошной кости одним блоком, в котором содержится передневерхняя ость с ростковой пластинкой и сухожилием портняжной мышцы, и его временно откидываем книзу. Вскрываем рубцово-измененную капсулу тазобедренного сустава, выделяем культю шейки бедренной кости, на которой отсутствует эпифиз и вывихиваем ее в рану. Подготавливаем ложе ответной форме несвободному трансплантату на торце шейки, куда внедряем подготовленный трансплантат и фиксируем его спицами. Таким образом, передневерхняя ость и ростковая пластинка помещены в позицию отсутствующего эпифиза головки бедренной кости, а портняжная мышца выполняет роль питающей ножки. Конечность фиксируем кокситной гипсовой повязкой в положении наружной ротации.

Второй этап операции производим через 3—4 месяца после сращения костного аутотрансплантата на питающей ножке с торцом шейки бедренной кости. Удаляем фиксирующие спицы. От перенесенного аутотрансплантата отсекаем сухожилие портняжной мышцы и подшиваем ее к прежнему месту прикрепления. Освобождаем от рубцовых тканей вертлужную впадину. Производим открытое вправление созданной головки бедренной кости в вертлужную впадину.

При нарушении возрастных угла АТ и ШДУ производим деторсионно-варизирующую остеотомию с формированием ШДУ и угла АТ в пределах возрастной нормы с фиксацией в аппарате Илизарова. Если корригирующую остеотомию не производили, то аппарат Илизарова накладываем без фиксации проксимального отдела бедренной кости для разгрузки сустава, разработки движений в суставе с возможностью изменения величины суставной щели. Этапность и малотравматичность способа позволяют применять его у детей с 2-летнего возраста. Данный способ был использован у 5 больных в возрасте от 2 до 6 лет.

Для оценки эффективности использования методов, предусматривающих применение аппаратов чрескостного остеосинтеза для лечения дегенеративно-дистрофических поражений головки бедренной кости, нами проведен сравнительный анализ результатов хирургических вмешательств у 83 больных. В контрольную группу вошли 53 пациента, которых лечили традиционными методами, в основную — 30 больных, прооперированных с использованием аппарата Илизарова. Оценивали основные рентгенологические индексы тазобедренного сустава, индекс ЦИТО и коэффициент эффективности операции.

Как видно из таблицы, по всем параметрам определяется преимущество новых хирургических вмешательств, особенно аппаратного метода в плане стабилизации сустава. Величина нарушения линии Шентона при использовании методов аппаратного лечения деструкций головки бедра оказалась в 2,5 раза меньше, чем при традиционной фиксации. Коэффициент эффективности получен выше на 0,17 при одном конечном неудовлетворительном вмешательстве. Нам удалось снизить частоту неудовлетворительных результатов лечения с 11,9% До 2,7%, что обусловлено функциональностью лечения, декомпрессией в суставе и возможностью докоррекции взаимоориентации его элементов.

 

Средние значения индексов тазобедренного сустава после лечения дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава аппаратом Илизарова и без него

Рентгенологические индексы	Оперативные вмешательства
	без аппарата	с аппаратом Илизарова
Антеторсия	14,8±0,9	13,2±1,2
Ацетабулярный индекс	19,8±3,3	17,3±1,1
Угол Виберга	28,6±3,3	28,8±1,5
Угол вертикального соответствия	103,1 ±3,1	101,5±3,4
Линия Шентона	2,9±0,2	1,2±0,6
Индекс ЦИТО	4,0	4,3
Коэффициент эффективности	1,35	1,54

 

Таким образом, среди всех форм деструкции проксимального отдела бедренной кости у детей частичный дефект эпифиза наиболее благоприятен в плане дальнейшего прогноза. Методы хирургического лечения данной группы больных должны быть направлены как на восстановление нормальных биомеханических взаимоотношений проксимального отдела бедра, так и на стимуляцию репаративных процессов эпифиза головки бедра. Аллотрансплантат в виде трубки, введенной в сформированный канал шейки бедра, являясь остеоиндуктивным и биопластическим материалом, наряду с остеоперфорацией ростковой пластинки, улучшает трофику эпифиза. Все это создает оптимальные условия для восстановления разрушенного эпифиза головки бедра. Применение аппарата Илизарова не только облегчает уход за больным и исключает контрактуры в смежных суставах, но и отвечает целям декомпрессии сустава, разгрузки пораженного эпифиза, ориентации ПОБК с постепенной коррекцией угла АТ и ШДУ.

Больным с полным дефектом эпифиза головки бедренной кости показана пересадка части подвздошной кости области передневерхней ости с ростковой пластинкой и питающей мышечной ножкой на культю шейки бедра. Данный способ может быть выполним у детей дошкольного и младшего школьного возраста, то есть в периоде интенсивного роста.

About the authors

H. Z. Gafarov

Research Center of Tatarstan "Restorative Traumatology and Orthopedics"

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

I. F. Akhtyamov

Research Center of Tatarstan "Restorative Traumatology and Orthopedics"

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

A. P. Skvortsov

Research Center of Tatarstan "Restorative Traumatology and Orthopedics"

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

P. S. Andreev

Research Center of Tatarstan "Restorative Traumatology and Orthopedics"

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files