Tactics of relief and prevention of attacks of tachyarrhythmia

I. P. Arleevsky; Арлеевский И. П.; N. A. Andreichev; Андреичев Н. А.; A. A. Galeev; Галеев А. А.; A. H. Mikhailova; Михайлова А. Х.; R. S. Nasybullina; Насыбуллина Р. С.; E. V. Pak; Пак Э. В.; E. F. Rubanova; Рубанова Е. Ф.; Yu. E. Schultz; Шульц Ю. Э.

doi:10.17816/kazmj97151

Tactics of relief and prevention of attacks of tachyarrhythmia

Authors: Arleevsky I.P.¹, Andreichev N.A.¹, Galeev A.A.¹, Mikhailova A.H.¹, Nasybullina R.S.¹, Pak E.V.¹, Rubanova E.F.¹, Schultz Y.E.¹
Affiliations:
1. Kazan Institute for Postgraduate Medical Education
Issue: Vol 76, No 2 (1995)
Pages: 145-149
Section: Assistance to the practicing physician
URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/97151
DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj97151
ID: 97151

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

The complexity of eliminating attacks of tachyarrhythmias (PTA) is due to their diversity, the difficulty of differential diagnosis and, finally, the individual response of the patient to the antiarrhythmic drug - a reaction that cannot be predicted. Currently, many different drugs are used to relieve PTA attacks, but the ideal remedy that can help with all heart rhythm disturbances without causing complications has not yet been created.

Keywords

Kazan Medical archive

Full Text

Сложность устранения приступов тахиаритмий (ПТА) обусловлена их разнообразием, трудностью дифференциальной диагностики и, наконец, индивидуальным ответом больного на противоаритмический препарат — реакцией, которую невозможно предугадать. В настоящее время для купирования приступов ПТА используется множество различных лекарственных препаратов, однако идеального средства, способного помочь при всех нарушениях сердечного ритма не вызывая осложнений, до сих пор не создано.

Больных, страдающих ПТА, очень много. Начавшийся пароксизм в большинстве случаев требует быстрого устранения, ибо может привести к развитию таких осложнений, как фибрилляция желудочков, тахисистолический аритмический шок, отек легких, острый ретро-кардиальный застой, острая почечная недостаточность и т. д. Отсюда и частые вызовы службы скорой помощи, многократная госпитализация и в связи с этим тягостное чувство тревожного ожидания очередного приступа и постоянной зависимости от медицинских работников.

В значительной части случаев для устранения ПТА больной может прибегнуть к методам самопомощи при непременном условии, что ранее, обычно в стационаре, была доказана их эффективность и безопасность. При обращении больного за врачебной помощью на первом этапе целесообразно прибегнуть к назначению анти-аритмических препаратов (ААП) внутрь, при необходимости — последовательно нескольких. Если эти методы купирования в прошлом были неэффективны, то проводят инъекционную, электроимпульсную терапию (ЭИТ), чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий (ЧПЭС).

В специализированных кардиологических отделениях подбор методов купирования ПТА облегчается с помощью ЧПЭС. В нашей клинике это удалось сделать у 58% больных с приступами суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии (ПТ). Разработанная нами ориентировочная схема устранения ПТА составлена на основе литературных данных и собственного опыта. Тактика лечения определяется с учетом противопоказаний к использованию рекомендуемых ААП. Естественно, в каждом конкретном случае нужно стремиться обойтись той минимальной дозой, которая дает оптимальный эффект. Она может быть значительно ниже приведенных максимальных разовых доз.

Схема устранения приступов тахиаритмий

1. Пароксизмальная тахикардия (ПТ)

1.1. Наджелудочковая ПТ

1.1.1. Этап самопомощи

1. Вагусные пробы — Вальсальвы, Мюллера, попытка вызвать рвоту, наложение на шею ткани, смоченной водой температуры 4—2°С, питье такой воды или повторное погружение в нее лица (вода с размельченным льдом).

2. Пероральная лекарственная терапия: верапамил— 120—200 мг (разовая доза — РД);

новокаинамид — 1,5—2 г, далее по 1 г каждый час до дозы 4 г;

этацизин — 100 мг, далее через 3—4 ч еще 100—150 мг;

аллапинин — 25—50 мг (РД);

пропранолол — 20—40 мг 4—6 раз в сутки;

этмозин — 0,5 г, далее по 0,2 г через каждые 8 ч;

дизопирамид — 0,2—0,4 г (РД);

хинидин (см. ниже);

калия хлорид по 1 г 4—7 раз в день после еды (в ½ стакана воды или во фруктовом соке).

1.1.2 Этап врачебной помощи — инъекционная терапия (табл. 1)

1.2 Желудочковая ПТ

1.2.1 Этап самопомощи

1. Сильный кашель (40—60 кашлевых движений в минуту)

2. Хинидин (см. 2.1.)

1.2.2 Этап врачебной помощи — инъекционная терапия (табл. 2)

2. Мерцательная аритмия (МА)

2.1 Этап самопомощи (пероральная лекарственная терапия)

1. Хинидин — 0,2 (0,4—0,6 г), далее по 0,2 г через каждые 2 ч до дозы не более 1,5 г или 0,2 г (0,4—0,6), далее по 0,2 г через каждый час до дозы не более 1 г.

2. Новокаинамид, этацизин, анаприлин, дизопирамид, хлористый калий (см. 1.1.1.).

3. Дигоксин — 3—6 таблеток в 3—4 приема в течение 10—15 часов.

2.2 Этап врачебной помощи (инъекционная терапия):

новокаинамид, этацизин, амиодарон, дизопирамид, строфантин, дигоксин, изоланид, верапамил (см. 1.1.2.);

электроимпульсная терапия.

3. Трепетание предсердий (ТП)

3.1. Этап самопомощи (пероральная лекарственная терапия):

дигоксин, пропранолол.

3.2 Этап врачебной помощи (инъекционная терапия):

дигоксин, целанид, верапамил, этацизин, амиодарон (см. 1.1.2.), пропранолол (см. 1.2.2.).

4. Для устранения ПТА у больных с синдромом предвозбуждения желудочков используются те же методы (см. выше в соответствующих разделах), за исключением вагусных приемов, верапамила и сердечных гликозидов. Применение верапамила и сердечных гликозидов наиболее опасно при так называемых антидромных вариантах тахиаритмии.

Таблица 1

1.1.2 Этап врачебной помощи (инъекционная терапия)

Препараты	Дозы	Растворитель, доза	Способы введения	Скорость введения
АТФ	10—12 мг	без разведения (б/р)	внутривенный в/в	2—5 с
Верапамил	5—10 мг	б/р	в/в	не менее 2 мин
Новокаинамид	0,5 г	б/р	внутримышечно (в/м) при необходимости 6—8 раз в сутки
Новокаинамид	1 г	б/р	в/в	1,0—1,5 мл/мин
Этацизин	0,5 мг/кг	20 мл изотонического раствора хлорида натрия	в/в	5—10 мин
Этацизин	50—150 мг	100—200 мл изотонического раствора хлорида натрия	в/в	30—90 мин
Амиодарон	300—450 мг (5 мг/кг)	б/р	в/в	3—5 мин
Этмозин	150 мг (2—2,5 мг/кг)	14 мл изотонического раствора хлорида натрия	в/в	5—7 мин
Строфантин	0,125—0,5 мг	20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5—40% раствора глюкозы	в/в	не менее 5 мин
Изоланид	0,4—0,8 мг (2—4 мл 0,2% раствора)	10 мл 5—20% раствора глюкозы	в/в	не менее 5 мин
Дигоксин	0,5—0,75 мг (2—3 мл 0,025% раствора)	20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5—20—40% раствора глюкозы	в/в	не менее 5 мин
Дизопирамид	2мг/кг, но не более 150 мг	б/р	в/в	не менее 5 мин

Таблица 2

1.2.2 Этап врачебной помощи (инъекционная терапия)

Препараты	Дозы	Растворитель, доза	Способы введения	Скорость введения
Лидокаин	5—100 мг болюс	10 мл 1% раствора или 5 мл 2% раствора+5 мл 5—10% раствора глюкозы или 2 мл 5% раствора, 10 мл раствора глюкозы	в/в	3—4 мин
Тримекаин	5—100 мг болюс		в/в	3—4 мин
Пиромекаин	100 мг болюс	через 10 минут повторный болюс 50 мг в случае достижения эффекта или 100 мг при его отсутствии на фоне поддерживающей инфузии	в/в	2—3 мг/мин
Новокаинамид, дизопирамид, этмозин (см. 1.1.2)
Амиодарон	150—450 мг	б/р	в/в	10—30 мин
Обзидан	5—10 мг	1 мг в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия	в/в	по 1 мг с интервалом в 3—5 мин
Верапамил (при идиопатической ПТ)	5—10 мг	б/р	в/в	1 мг/мин
25% раствор магния сульфата (наиболее эффективен при «пируэт»- тахикардии)	10—20 мл	б/р	в/в	3—5 мин

При отсутствии эффекта от лекарственной терапии для устранения ПТ, пароксизмов МА и ТП может быть использована ЭИТ. При наджелудочковой ПТ и ТП врачебную помощь можно начинать с ЧПЭС либо к ней прибегают при неэффективной лекарственной терапии. При ТП ЧПЭС начинают с проведения частой и сверхчастой стимуляции со ступенеобразным ее повышением. При сохраняющемся ТП приступают к следующему этапу, который заключается во внутривенном введении различных ААП, чаще всего новокаинамида в дозе 12 мг/кг или ритмилена в дозе 2 мг/кг, которые либо купируют нарушение ритма, либо увеличивают длину предсердного цикла, что создает благоприятные условия для восстановления синусового ритма (СР) в ходе повторного сеанса ЧПЭС. Итогом ЧПЭС может быть и переход ТП в МА, что также рассматривается как положительный результат. МА устраняют с помощью ААП или ЭИТ. К ЭИТ прибегают и для купирования ТП при отсутствии эффекта от ЧПЭС.

В нашей клинике после первого этапа программы ЧПЭС СР был восстановлен в 10,5% случаев, после повторной стимуляции — в 47,3%. Переход в фибрилляцию предсердий произошел в 36,8% наблюдений. У 31,7% больных устранить пароксизм ТП с помощью ЧПЭС не удалось, у 68,3% больных ритм был нормализован. Эти результаты несколько ниже литературных данных (70—81%), что вполне естественно в периоде начального накопления опыта по использованию ЧПЭС.

Приведенная выше ориентировочная схема устранения ПТА, в частности выделение этапа самопомощи, совпадает с рекомендациями и других авторов. Так, судя по данным проспективного наблюдения в течение 5 с лишним лет, методы самопомощи достаточно эффективны и безопасны у 49,9% больных с относительно редкими пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной тахикардии, не сопровождавшимися выраженными нарушениями гемодинамики.

Профилактика приступов тахиаритмии

Не менее важным и трудным аспектом проблемы лечения больных с ПТА является подбор методов их профилактики. В этом плане могут быть эффективными лечение основного заболевания, назначение препаратов «вспомогательной» группы (рибоксин, кокарбоксилаза, анаболические средства). Большое значение придается устранению аутопатогенных влияний (крепкий чай, кофе, алкоголь, курение). При сдвигах в психоэмоциональном состоянии больных важна седативная терапия, в том числе психотерапия, так как нередко ПТА развиваются на фоне психоэмоционального возбуждения. Однако в большинстве случаев при проведении превентивной противоаритмической терапии приходится назначать ААП. Тактика их использования определяется частотой и тяжестью ПТА. При редких пароксизмах ААП назначают на 2—4 недели. При частых пароксизмах (более 4 в месяц) либо более редких, но протекающих всякий раз с осложнениями (тахисистолический аритмический шок, отек легких, острый ретрокардиальный застой, «ангинозный» вариант), превентивную терапию ААП можно продолжать непрерывно в течение длительного времени (недели — месяцы — годы). Наиболее эффективными ААП являются амиодарон, этацизин, аллапинин, ритмонорм. При наджелудочковой ПТ могут быть рекомендованы бета-адреноблокаторы, верапамил, новокаинамид, хинидин, хинидин в сочетании с бета-адреноблокаторами, дифенин. При желудочковой ПТ, помимо указанных выше ААП, используют боннекор, этмозин, дизопирамид, мекситил. Можно прибегнуть к сочетанию дифенина с хинидином или новокаинамидом, кинилентина с аллапинином (обзиданом или амиодароном), аллапинина с обзиданом или амиодароном. Наиболее трудно подобрать эффективный метод профилактики желудочковой ПТ у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Длительное наблюдение свидетельствует о высокой частоте рецидивов приступов ПТ и плохом прогнозе у 80% больных. При неэффективной лекарственной терапии прибегают к хирургическому устранению «аритмогенной» зоны. При невозможности проведения радикального вмешательства необходима имплантация кардиовертера — дефибриллятора. К хирургическим методам лечения прибегают и при неэффективности лекарственной профилактики приступов наджелудочковой ПТ. Ими могут быть электро- или криодеструкция аритмогенной зоны, ее изоляция либо резекция, изоляция атриовентрикулярного узла или криодеструкция его с созданием полной поперечной блокады и последующей имплантацией электрокардиостимулятора.

Для лекарственной профилактики пароксизмов мерцательной аритмии прибегают к амиодарону, аллапинину, этацизину, ритмонорму, хинидину (можно в сочетании с дигоксином), новокаинамиду, бета-адреноблокаторам (можно сочетать с этацизином, аллапинином, хинидином или этмозином), верапамилу, дизопирамиду, делагилу. Допустимое сочетание амиодарона с верапамилом, дизопирамидом или этмозином. Этот перечень многих ААП сам по себе свидетельствует о тех трудностях, с которыми сталкиваются врач и больной в попытке найти эффективное средство профилактики приступов МА. Довольно часто это не удается. В подобных случаях нужно попытаться перевести пароксизмальную форму МА в постоянную, ибо последняя, контролируемая сердечными гликозидами, предпочтительней частых пароксизмов, изнуряющих больного физически и эмоционально. Другой выход — деструкция общего ствола пучка Гиса с последующей имплантацией электрокардиостимулятора.

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

Username
Password
Remember me

Forgot password?	Register

Username
Password
Remember me

Forgot password?	Register

Tactics of relief and prevention of attacks of tachyarrhythmia

Full Text

Abstract

Keywords

Full Text

Профилактика приступов тахиаритмии

About the authors

References

Supplementary files

This website uses cookies