To the problem of perinatal neuroradiology

Abstract

In the classification of childhood traumatism, birth traumatism is especially distinguished, which, according to the literature, ranges from 3 to 20–30% [10]. The proportion of birth injuries of the spine, spinal cord, and vertebral arteries is high [4, 5]. They are the cause of death of 10-33% of all dead newborns. It has been proven that during childbirth, the maximum mechanical and manipulation load falls on the cervical spine, spinal cord, and vertebral arteries passing in the narrow canals of the transverse processes [5].

Full Text

В классификации детского травматизма особо выделяется родовой травматизм, который составляет, по литературным данным, от 3 до 20—30% [10]. Велика доля родовых повреждений позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий [4, 5]. Они являются причиной смерти 10—33% всех умерших новорожденных. Доказано, что в родах максимальная механическая и манипуляционная нагрузка падает на шейных отдел позвоночника, спинного мозга и проходящие в узких каналах поперечных отростков позвоночные артерии [5].

Впервые вопросы рентгеносемиотики родовых повреждений шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий освещены в работах М. К. Михайлова. Натально обусловленная нестабильность шейных позвонков является одной из наиболее частых причин развития спинальных и церебральных сосудистых нарушений [10].

Межпозвонковый диск менее устойчив к растяжению и торсионным силам, одновременное же воздействие компрессионных и торсионных сил может вызвать разрыв фиброзного кольца. Ротационные подвывихи атланта, обусловленные родовой травмой шейного отдела позвоночника, составляют 51,3%. У 65% погибших от родовой травмы плодов на ангиограммах позвоночных артерий обнаружены тромбоз, сужение, смещение, патологическая извилистость позвоночных артерий [4].

Теоретическое и практическое преодоление самой трудной фазы человеческой жизни, обусловленное эволюцией патологии рождения, только намечается. Понятие «родовая травма» требует строгого научного определения. Лишь тогда может быть дан ответ на дискутируемый во всем мире вопрос, что же так «естественно», а на самом деле так опасно на этом отрезке жизни, когда нередко матери и дети или умирают, или новорожденные остаются до конца своей жизни физически изуродованными либо умственно отсталыми.

Ставшая в процессе эволюции более крупной голова ребенка с ее драгоценными структурами должна быть протиснута через воронкообразный, сильно изогнутый родовой тракт. «Физиологическая конфигурация» представляет собой не что иное как глобальную черепно-мозговую травму. Этим объясняются тяжелые многочисленные повреждения мозгового и лицевого черепа, основания черепа и краниошейного перехода в связанном с нервной деятельностью осевом органе ребенка. В результате вместе с неизбежными искривлениями и переломами скелета неминуемы и необратимы сжатия и ущемления вещества головного и спинного мозга. Методы наглядного изображения и исследований с помощью МР, КТ, УЗИ значительно расширили познания в области церебрососудистых нарушений в связи с морфологическими изменениями в головном и спинном мозгу. Они соответствуют результатам аутопсии при перинатальных летальных исходах. Каждые роды, в том числе самопроизвольные, и даже кесарево сечение чреваты риском необратимых повреждений головного и спинного мозга. Трудные и долгие роды, роды с наложением щипцов, вакуум-экстракция и стремительные роды, роды с использованием акушерских пособий повышают эту опасность.

Под воздействием давления матки, возникающего при ее сокращении, усиливающегося при потугах и деконфигурации черепа с их ригидными мягкими тканями возникают ишемические некрозы вещества мозга с обширными очагами кровоизлияний: эпиэкстрадуральные, арахноидальные, кровоизлияния в желудочки головного мозга и головной мозг, а также в основание мозга и черепа, которые распространяются вокруг продолговатого и спинного мозга. Даже кратковременное нарушение кровоснабжения ведет к дегенерации нервных клеток, особенно коры головного мозга. Повышающееся с каждой родовой схваткой давление приводит вследствие фронтозатылочной конфигурации всех костей черепа к тяжелейшим сдавлениям головного мозга с необратимым разрушением вещества мозга. Так образуются опасные для жизни ребенка вдавления всего основания черепа с неизбежной инвагинацией каудальных черепно-мозговых нервов и продолговатого мозга в окружности большого затылочного отверстия, У первородящих этот процесс ущемления мозга продолжается от 15 до 24 ч, у многократно рожавших — от 10 до 12 часов, но эти средние значения еще не свидетельствуют ни об индивидуальном сопротивлении мягких тканей в периоде раскрытия и изгнания, ни о тяжелом приспособлении черепа к материнскому тазу с его поперечно-овальным входом, далеко выступающей крестцовой костью вплоть до продольно-овального выхода.

С каждым сокращением матки дополнительно развивается длительная гипоксия (от 20 до 60 с), в фазе потуг — продолжительностью до 2 минут. С вынужденным перекручиванием головы на дне таза роды ведут к повреждению связок всего шейного отдела позвоночника с вывихом в атланто-аксиальном и атланто-окципитальном суставах. Все это усугубляется при выведении застрявшей головки. Проходящая здесь позвоночная артерия может быть подвергнута такому перегибу, при котором кровоснабжение ствола мозга и мозжечка прекращается. Сопутствующие отечные и застойные кровотечения увеличивают размер повреждения мозга с образованием многокамерных полостей, склероза извилин мозга и гидроцефалии. При преждевременных родах травматическое воздействие с еще более тяжелыми последствиями повреждает несформировавшийся головной и спинной мозг. О высокой частоте родовых повреждений черепа, позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий у недоношенных новорожденных свидетельствуют данные М. А. Пукина [9].

На основании УЗИ новорожденных с неврологическими проявлениями родовой травмы Л. Н. Кашеутова [3] установила высокий процент кровоизлияний в головном мозге.

При изучении рентгенологических изменений в легких у детей с последствиями натальной травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга констатированы уменьшение одной половины грудной клетки на стороне вялого паралича руки, деформация в виде вытяжения в верхних отделах, колоколообразная форма грудной клетки, парез купола диафрагмы на стороне вялого паралича руки вследствие повреждения С_III—С_IV сегментов спинного мозга. Больные с родовыми повреждениями шейного отдела позвоночника подвержены частым пневмониям из-за неполноценности функции диафрагмы и поражения дыхательного центра спинного мозга, повреждения диафрагмального нерва на уровне С_IV сегмента спинного мозга.

На основании экспериментального моделирования родовой травмы шейного отдела позвоночника, спинного мозга на щенках, крысах и клинико-рентгенологического исследования новорожденных с неврологической симптоматикой родовой травмы шейного отдела позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий были изучены функциональные расстройства пищеварительного тракта [7]. Выявлены дисфункции верхнего пищеводного сфинктера, кардиоспазм, пилороспазм, спастико-гипотоническая дискинезия тонкой кишки, гастроэзофагеальный рефлюкс, приводящий к развитию рефлюкс-эзофагита, изъязвлениям и стенозу пищевода. Спастическая гипомоторная дискинезия тонкой кишки способствует развитию илеоцекальной (слепо-кишечной) инвагинации.

Исследованиями Л. Ф. Башаровой [1] установлено развитие вывихов в тазобедренных суставах, обусловленных натальной травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Клинико-рентгенологические особенности отдаленных последствий родовых повреждений позвоночника и спинного мозга у детей изучены О. И. Затекиной [2]. У 31 из 225 детей имелись признаки перенесенной натальной травмы головного мозга в форме спастического гемипареза, негрубого мозжечкового синдрома, судорожного синдрома, субкомпенсированной, декомпенсированной гидроцефалии. 50 детей страдали хронической церебральной сосудистой недостаточностью. Изменения шейного отдела позвоночника обнаружены у 70,3% детей, ротационные подвывихи атланта— у 27,1%, подвывихи в суставе Крювелье на уровне С_III —С_IV —У 38,8%, компрессионные переломы тел С_III—С_IV—С_V позвонков — у 14%. В младшей возрастной группе в 75% случаев на краниограммах выявлены признаки умеренно выраженной внутричерепной гипертензии. Захождение костей свода черепа друг на друга было установлено у 14 детей в возрасте до одного года, изменения в тазобедренных суставах — в 50% случаев. У 18% детей старшей возрастной группы обнаружено травматически обусловленная нестабильность шейных позвонков, которая является причиной хронической церебральной сосудистой недостаточности вследствие нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Дегенеративно-дистрофические изменения чаще выявлялись на уровне С_IV—С_VI. Хронические и динамические нарушения стабильности в краниовертебральной области были обнаружены в 10,4% случаев.

Доказано, что так называемый идиопатический сколиоз, диагностируемый в 80% всех случаев искривлений позвоночника, большей частью обусловлен патологией позвоночника и спинного мозга [8].

Сочетанные повреждения головного и спинного мозга составляют 15—25%. Уже с началом первых схваток деформация и сдавление еще не защищенного головного мозга создают продолжительную ишемию и стаз в сегментах головного и спинного мозга. Повышение внутричерепного давления ведет к тяжелому дефициту кислорода в отдельных группах нервных клеток с последующим образованием обширных гематом. Но уже до этого прерывается артериально-венозная циркуляция в системе сонной артерии и позвоночных артериях и добавляется механическое разрушение субстанции головного мозга со всеми его катастрофическими последствиями. Все указанные изменения можно доказать с помощью методов нейрорадиологии — МР, КТ, ангиографии, сцинтиграфии. Для профилактики родового травматизма необходимо знание биомеханики натальной травмы черепа, головного мозга, позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий.

В основе родовой травмы черепа, головного мозга лежит анатомическая причина — несоответствие формы и размеров головки плода узкому родовому каналу. Некоторые вопросы биомеханизма натальной травмы шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий, диско-связочных структур изучены в условиях экспериментального воспроизведения модели родовой травмы [7]. Установлены наиболее частые причины травматизации позвоночной артерии. Анализ клинико-рентгенологических диагнозов, результатов эксперимента, изучение использования различных акушерских пособий в родах у детей с родовыми повреждениями шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий позволили выделить четыре момента в механизме повреждения позвоночника в родах: ротационный, сгибательно-компрессионный, дистракционный, смешанный.

Разработана детализированная классификация родовых повреждений шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий и диско-связочных структур.

Имеют место следующие основные механизмы травматизации позвоночных артерий в родах.

1. При гиперэкстензии шеи, повернутой в любую сторону под углом 90°, и переразгибании головы под углом 110—120° происходит сдавление позвоночной артерии между бугром затылочной кости и боковой массой атланта с возникновением тромбоза и риском развития разрыва позвоночной артерии.

2. Острые и хронические дислокации шейных позвонков по типу эпифизеолиза, вывихи и подвывихи в нижнем и верхнем суставах головы приводят к острой и хронической травматизации позвоночных артерий с нарушением кроволимфообращения вертебробазилярного бассейна.

3. В результате массивных кровоизлияний в превертебральные мягкие ткани и позвоночный канал возможны сдавление, патологическая извилистость, патологическое смещение позвоночных артерий и вен на уровне С_VI и на уровне задней дуги атланта и в позвоночном канале.

4. Растяжение (при приложении силы более 20 кг), ротация и переразгибание шейного отдела позвоночника вызывают кровоизлияния в адвентиции позвоночных артерий, в позвоночном канале с развитием стойкого спазма позвоночных артерий.

5. Рефлекторный спазм косой мышцы головы провоцирует подвывих атланто-осевого сустава. При резком повороте, гиперфлексии происходит разрыв данной мышцы. При этом между дисками фасции мышцы могут быть зажаты большой затылочный нерв и затылочная артерия, которая приближается к межпозвонковому суставу С_I —С_II на стороне, противоположной повороту головы.

6. При переразгибании головы под углом 120° и гиперэкстензии шеи, повернутой под углом 90° (с усилием 40 кг), наблюдается односторонний разрыв позвоночного столба на уровне верхнего, нижнего сустава головы или С_I—С_II.

7. При тракции за головку плода с силой до 45—50 кг возникает полный разрыв (декапитация) позвоночного столба.

8. Переразгибание головы под углом 120° и одновременная тракция ведут к отрыву боковой массы атланта вследствие повреждения ростковых зон, соединяющих боковые массы атланта с его дугами по типу эпифизеолиза, с патологическим смещением и риском разрыва позвоночной артерии.

9. Межпозвонковый диск менее устойчив к растяжению и торсионным силам, при одновременном же воздействии компрессионных и торсионных сил фиброзное кольцо межпозвонкового диска разрывается. Особенностями анатомического строения и кровоснабжения тел шейных позвонков и межпозвонковых дисков объясняется большая частота родовых повреждений шейных позвонков между костной и хрящевой тканью — травматический эпифизеолиз, повреждение дисков и развитие хронической дислокации вследствие нарушения фиксационной способности дисков.

Анализ результатов экспериментального моделирования родовой травмы шейного отдела позвоночника позволил нам совместно с В. В. Фаттаховым разработать более детализированную (с учетом морфологических изменений) классификацию родовых повреждений шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий и мягкотканных структур. В основу положена классификация, разработанная М. К. Михайловым [6].

I. Повреждения мягких тканей шейного отдела позвоночника.

1. Растяжение связок без нарушения их целостности.

2. Растяжение, разрывы связок, заворотов суставов (менискоидов): а) атланто-затылочных мембран; б) атланто-аксиальных связок; в) надостистых и межостистых связок.

3. Повреждения сосудисто-нервных пучков: а) позвоночных артерий и вен (тромбозы, повреждения интимы, расслоения, внутрипросветные и внутристеночные кровоизлияния, патологическая извилистость, полные разрывы позвоночных артерий, кровоизлияния в позвоночный канал; б) травматические повреждения шейного отдела спинного мозга: ишемия, кровоизлияния; в) межпозвонковых ганглиев и нервных стволов.

II. Повреждения костей без изменения позвоночного канала.

1. Переломы поперечных отростков.

2. Переломы остистых отростков.

3. Повреждения дисков (начиная от кровоизлияний до разрыва и эпифизеолиза).

III. Нарушение целостности позвоночного канала без или с повреждением спинного мозга.

1. Отрыв боковой массы атланта.

2. Смещения зубовидного отростка аксиса.

3. Ротационный подвывих и полный вывих атланта.

4. Растяжения позвоночника.

5. Разрывы межпозвонкового диска.

6. Блокировка суставов.

7. Повреждения менискоидов.

8. Эпифизеолиз и перелом тел шейных позвонков.

9. Смещение изолированного позвонка (спондилолистез).

10. Смещение блока позвонков.

11. Полный поперечный разрыв спинного мозга.

12. Одно- или двусторонний разрыв в суставах головы.

13. Декапитация.

14. Полная поперечная блокада спинного мозга.

Таким образом, необходим новый научный подход к понятию родового травматизма и физиологических родов.