Hepatobiliscintigraphy in the diagnosis of bile leakage in the early postoperative period in patients with cholelithiasis

Full Text

Своевременная диагностика ранних послеоперационных осложнений остается одной из самых трудных задач в абдоминальной хирургии. При подозрении на развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде тактика динамического наблюдения за больным не всегда приводит к своевременной их диагностике. В таких случаях гепатобилиарная сцинтиграфия имеет определенные преимущества в диагностике ранних послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ). Гепатобилисцинтиграфия основана на избирательном поглощении производных аминодиуксусной кислоты, меченных ^99mТс, гепатоцитами и выделении их в кишечник в составе желчи. Однако сведений об использовании этого метода для определения функционального состояния гепатобилиарной системы у больных ЖКБ крайне мало, отсутствуют данные о его применении в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) [1, 2].

Для определения эффективности гепатобилиарной сцинтиграфии в диагностике осложнений в раннем послеоперационном периоде были обследованы 30 больных на сроках от 2 до 6 суток после операции, из них 8 — после традиционной “открытой” операции, И — после ЛХЭ. Контрольную группу составили 11 пациентов с неосложненным течением раннего послеоперационного периода: 4 — после традиционной операции и 7 — после ЛХЭ. Исследования проводили гамма-камерой, снабженной низкоэнергетическим коллиматором с параллельными отверстиями. В качестве гепатотропного препарата был использован радиофармпрепарат (РФП) мезида, ^99шТс. После внутривенного его введения из расчета 1.1 МБк на 1 кг массы тела больного осуществляли непрерывную запись информации каждые 60 секунд в течение 90 минут, а при необходимости дополнительно через 2—4—6 часов. Исследования выполняли натощак, в положении пациента лежа на спине. В процессе исследования наблюдали за динамикой продвижения желчи из печени по желчевыводящим путям и кишечнику. В результате получали серию снимков (гепатобилисцинтиграмм) и кривые “активностьвремя” для выбранных зон интереса и печени, общего печеночного протока, общего желчного протока, кишечника и желудка.

Поглотительно-выделительную функцию печени и проходимость желчных протоков оценивали по количественным показателям: 1) Т (макс.печени) — время максимального накопления препарата в печени; 2) Т1/2 (печени) — полупериод выведения препарата из печени; 3) Т(кишечник) — время начала поступления препарата в кишечник; 4) Т(макс. холедоха) — время максимального накопления препарата в холедохе; 5) Т 1/2 (холедоха) — полупериод выведения препарата из холедоха; 6) скорость продвижения РФП по холедоху; 7) Т (желудка) — время появления препарата в желудке.

По данным гепатобилисцинтиграфии, в контрольной группе больных при неосложненном течении раннего послеоперационного периода на сроках от 2 до 6 суток не наблюдалось изменений при продвижении РФП из печени через общий печеночный проток в кишечник. На 2-е сутки послеоперационного периода отмечалось незначительное снижение поглотительно-выделительной функции полигональных клеток печени, РФП проходил по общему печеночному протоку без задержки. С 24-й минуты появился дуоденогастральный рефлюкс в виде накопления активности в проекции желудка, на 5-7е сутки послеоперационного периода он не определялся. Накопительно-выделительная функция полигональных клеток печени была нормальной (см. рис.). По кривым “активность—время”, полученным в результате гепатобилисцинтиграфии, у больной Н., при неосложненном течении послеоперационного периода имело место незначительное замедление поглотительно-выделительной функции полигональных клеток печени. При прохождении РФП по внепеченочным желчевыводящим путям каких-либо особенностей не было замечено. В кишечник РФП начал поступать до желчегонного завтрака. Натощак с 22-й минуты исследования появился дуоденогастральный рефлюкс, продолжавшийся около 10 минут.

 

Рис. 1

 

Кривые “активность-время”, полученные при гепатобилисцинтиграфии больной Н. (на 2-е сутки после ЛХЭ, неосложненное течение). Отмечается незначительное замедление накопительновыделительной функции полигональных клеток печени (кривая активности печени — А). Прохождение РПФ по внепеченочным путям осуществляется без задержки (кривая Е). Начало поступления РПФ в кишечник своевременное (кривая В). С 22-й минуты от начала исследования определяется дуоденогастральный рефлюкс (кривая желудка — С).

Причинами желчеистечения в раннем послеоперационном периоде могут быть разгерметизация клипсы, нарушение целостности стенки желчевыводящих путей, дополнительный желчный проток, не выявленный во время операции. При гепатобилисцинтиграфии накопление РФП было отмечено в правом подпеченочном пространстве вне проекции внепеченочных желчевыводящих путей. При отсутствии адекватного дренирования или ограничения источника желчеистечения в послеоперационном периоде накопление РФП определялось в правом боковом канале, в малом тазу, что свидетельствовало об истечении желчи в брюшную полость. Это являлось показанием к срочному выполнению повторного оперативного вмешательства (у 5 больных). При ограничении источника желчеистечения в правом подпеченочном пространстве визуализировалось небольшое накопление РФП, как правило, уменьшавшееся в конце исследования и появлявшееся в незначительном количестве в проекции дренажа.

У больной Р на 2-е сутки после выполнения ЛХЭ по дренажу, установленному в правом подпеченочном пространстве, появилась желчь в количестве 80—100 мл. При гепатобилисцинтиграфии было обнаружено незначительное увеличение обеих долей печени, а с 23-й минуты был отмечен дуоденогастральный рефлюкс продолжительностью около 8 минут. Поглотительно-выделительная функция полигональных клеток печени не нарушена. На 25-й минуте исследования появились стойкие импульсы в области ворот печени и далее в правом подпеченочном пространстве с последующим увеличением накопления ативности в области дренажа. Распространения активности РФП по правому боковому каналу брюшной полости не отмечалось.

Появление желтухи в раннем послеоперационном периоде после хирургического лечения больных с ЖКБ свидетельствовало о наличии механического препятствия оттоку желчи по желчевыводящим путям, причинами которого являлись острый панкреатит (у 3), холедохолитиаз (у 3), ятрогенное сдавление желчевыводящих путей (у 1). На сцинтиграммах у больных данной группы наблюдалось значительное замедление поглотительно-выделительной функции полигональных клеток печени. В зависимости от уровня механического препятствия в холедохе РФП не визуализировался в течение длительного времени. При выполнении статической сцинтиграфии через 2—4—6 часов после введения РФП выяснялась причина желтухи и уточнялся уровень механического препятствия.

Проводилось сравнительное изучение информативности УЗИ и радионуклидного метода в диагностике желчеистечения в раннем послеоперационном периоде у 30 больных. Чувствительность УЗИ составила 41,6%, гепатобилиарной сцинтиграфии — 91,6%, специфичность УЗИ — 71%, радионуклидного метода — 90,9%.

ВЫВОДЫ

1. Гепатобилиарная сцинтиграфия является высокоэффективным неинвазивным методом диагностики осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу ЖКБ.
2. В диагностике желчеистечений в раннем послеоперационном периоде гепатобилиарная сцинтиграфия значительно достовернее, чем ультразвуковой метод исследования.

About the authors

A. Z. Farrakhov

Казанский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая больница

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

A. F. Yusupova

Казанский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая больница

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

P. M. Valiullina

Казанский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая больница

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files