Лечение повреждении разгибателей пальцев кисти

Полный текст

Среди повреждений сухожилий кисти частота травм разгибательного аппарата пальцев варьирует от 4,1 до 24,4% [5, 9]. В литературе существует множество методов лечения разгибателей пальцев кисти как при свежих, так и застарелых повреждениях. Так, при свежих закрытых травмах разгибателей на уровне пальца рекомендуют специальную шину в виде “писчего пера” [1], при повреждении на уровне дистального межфалангового сочленения — интраартикулярное шинирование спицей Киршнера [7, 11], а также аппарат внешней фиксации [6]. При закрытых застарелых повреждениях предлагают использование регенерата в виде дубликатуры, различные виды тендопластики [3, 8] или мышечно-сухожильные транспозиции [4]. Существующая классификация повреждений разгибателей [2, 4] не регламентирует методы лечения. Поэтому мы считаем весьма актуальным определение вида необходимых оперативных пособий в зависимости от сроков и характера травмы, а также от уровня повреждений разгибателей пальцев кисти.

С этой целью мы проанализировали истории болезни 134 больных с повреждениями разгибателей пальцев кисти, при лечении которых были применены современные методы их восстановления. Эти больные прошли лечение в отделении хирургии кисти за последние 10 лет. При изучении материала мы использовали классификацию Б. Бойчева, Я. Холевича [2], согласно которой повреждения разгибателей разделены на четыре зоны. В каждой зоне повреждения могут быть открытыми или закрытыми. КI зоне относится уровень дистального межфалангового сустава, ко II — уровень проксимального межфалангового сустава, к III — уровень пястно-фалангового сустава, к IV — уровень кисти и лучезапястного сустава, а также нижняя треть предплечья.

Изучение клинического материала по уровням повреждения позволило нам внести уточнения в эту классификацию путем детализации границы между III и IV зонами повреждения. III зона, охватывая область пястно-фалангового сустава, должна проходить строго в нижней трети тыльной поверхности кисти на уровне (и не выше этого уровня!) межсухожильных перемычек. Это уточнение верхней границы III зоны имеет существенное практическое значение, потому что в III зоне концы поврежденных разгибателей анатомически не расходятся, а в IV зоне наоборот — за счет сокращения сухожильных мышц отходят проксимально на значительное расстояние. Поэтому лечебная тактика в указанных зонах весьма различна. Например, в III зоне возможны в зависимости от сроков травмы первичные и вторичные швы, а в IV зоне при застарелых повреждениях требуется тендопластика или транспозиция.

В обследованной группе было 110 мужчин и 24 женщины. Правостороннее повреждение обнаружилось у 63 больных, левостороннее — У 71, причем на I пальце — в 20,1% случаев, на III — в 15,6%, на V — в 8,9%. Из множественных травм чаще повреждались одновременно разгибатели П—V (8,9%) пальцев, сравнительно реже — II—IV (7,5%), III—V (5,9%), I-V (3,7%), IV—V (1,5%). Частота повреждений по зонам была следующей: в I зоне — 12,6%, во II — 20,8%, в III — 9%, в IV — 57,6%, то есть повреждение чаще локализовалось в IV и II зонах.

В I зоне при свежих закрытых повреждениях разгибателя пальцев кисти (в 1,5% случаев) применяли либо гипс, либо трансартикулярную фиксацию ногтевой фаланги спицей сроком на 4—6 недель. Причем гипс использовали до 3— 4 дней после закрытой травмы, а спицевую фиксацию — на более поздних сроках. При закрытых застарелых повреждениях в I зоне применяли открытое “насбаривание” регенерата. Для этого регенерат между концами сухожилия мобилизовывали, далее погружным 8-образным швом стягивали (насбаривали) его до нормальной физиологической длины. Затем осуществляли трансартикулярную фиксацию ногтевой фаланги спицей в положении гиперэкстензии сроком на 6—8 недель. Всего таких оперативных пособий было выполнено в 11,5% случаев.

Во II зоне при свежих повреждениях (открытых и закрытых) погружной сухожильный шов с одновременной трансартикулярной фиксацией проксимального межфалангового сустава в положении разгибания был наложен в 2,9% случаев. При застарелых повреждениях “насбаривание” регенерата осуществляли в 7,5% случаев, пластику дефекта свободным трансплантатом с одновременной трансартикулярной фиксацией сустава в положении разгибания — в 10,4%.

В III зоне в свежих случаях был наложен первичный сухожильный шов (3,7%), при застарелых вторичный шов (1,5%), насбаривание регенерата и иммобилизация гипсовой повязкой на 3—4 недели (3,8%).

В IV зоне в свежих случаях были применены первичные сухожильные швы (1,2%), при застарелых повреждениях, но при отсутствии необратимой ретракции мышц сухожилий разгибателей — вторичные швы (14,3%). При дефектах разгибателей более 3—5 см осуществляли так называемую “мостовидную” аутотендопластику, то есть дефект замещали за счет свободного аутотрансплантата (20,9%). При застарелых повреждениях разгибателя I—II пальцев, когда требуется полноценное восстановление их разгибательной функции, эффективно переключение дистального конца разгибателя на собственный разгибатель II пальца, на длинный или короткий лучевой разгибатель кисти, то есть на новую двигательную мышцу (5,2%).

Таким образом, анализ клинического материала свидетельствует о том, что для I зоны повреждения наиболее адекватным лечебным пособием является внутреннее шинирование, насбаривание регенерата, для II — погружные сухожильные швы с временной (до 3 нед) до срастания сшитых концов поврежденных сухожилий фиксацией сустава спицей. Наиболее благоприятна в плане восстановления III зона. В этой зоне следует использовать первичные, вторичные сухожильные швы с ладонной гипсовой повязкой до срастания сухожилий. В IV зоне при отсутствии дефекта между концами сухожилий применимы также первичные или вторичные сухожильные швы, при дефекте более 3—5 см — свободная мостовидная пластика аутотрансплантатом. При застарелых повреждениях разгибателей I—II пальцев, когда дефект составляет более 5 см, целесообразна транспозиция, то есть переключение дистального конца разгибателя на новую двигательную мышцу.

Итак, к настоящему времени выработан определенный стереотип методов лечения повреждений разгибателей пальцев кисти с учетом характера, сроков травмы и уровня повреждений.

Об авторах

Г. Г. Неттов

Научно-исследовательский центр Татарстана “Восстановительная травматология и ортопедия”

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Р. Д. Сафин

Научно-исследовательский центр Татарстана “Восстановительная травматология и ортопедия”

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы