Improving Teaching and Learning in Clinical Medicine

Full Text

Исторически сложилось так, что обу­чение молодых врачей предусматривало изучение множества фактов, концепций и процессов, которые составляют суть медицины. Адекватное овладение ими является воистину сложной задачей. В системе традиционного медицинско­го образования более опытные врачи вы­ступают в первую очередь в качестве своеобразных каналов для передачи об­ширного фактического материала более молодым коллегам. Для перехода к бо­лее высокому профессиональному уров­ню от обучающихся требуется усвоение этих знаний. В лучшем случае такое обу­чение идет “само по себе” и зачастую не поддается адекватной внешней оцен­ке, за исключением формальных экза­менов. Однако в интернатуре и ордина­туре, где проходит большая часть кли­нического обучения, даже подобные экзамены являются редкостью.

Овладение всем этим материалом еще более осложняется двумя важными моментами. Во-первых, большая часть содержания базисных дисциплин, изу­чаемых в медицинском университете, имеет минимальную практическую зна­чимость для клиницистов. В результате подавляющая часть данного материала “заучивается” в первую очередь для сда­чи экзамена, а затем мгновенно забы­вается. Во-вторых, в силу технологичес­ких и лечебных достижений большая часть клинических дисциплин обладает чрезвычайно коротким “периодом по­лувыведения”. В результате многие кли­нические стандарты ведения, так ста­рательно изучаемые в медицинском университете и в ординатуре, быстро устаревают.

С учетом этих двух осложняющих факторов педагоги-врачи направили свои усилия на выделение истинных процессов, результатом которых явля­ется эффективное обучение, а не толь­ко скрупулезная передача информации. Внутренняя мотивация к самостоятель­ному обучению служит решающим зве­ном успеха, поэтому следует признать, что не менее важно искусство препода­вания. Заинтересованный преподаватель стимулирует обучение и, наоборот, не­заинтересованный, несостоятельный педагог может заблокировать процесс обучения. Несмотря на важность нали­чия опытных преподавателей, в тради­ционной системе медицинского образо­вания врачи редко получают подготов­ку в данном аспекте. К счастью, в течение прошедших 10—15 лет более пристальное внимание уделялось помо­щи врачам в овладении навыками пре­подавания. В настоящее время существу­ют программы развития, которые пред­лагают широкий выбор весьма полезных курсов для будущих преподавателей клиницистов. Одна из них — это про­грамма развития преподавания клини­ческих дисциплин Стенфордского уни­верситета (Stanford Faculty Development Program — SFDP), предложенная Kelley M.Skeff [1—3, 6, 7], которая стала стан­дартом развития в области обучения кли­ническим дисциплинам. В данной рабо­те детально представлены теоретическая схема обучения клиническим дисцип­линам, предложенная доктором Skeff, а также механизмы, посредством кото­рых возможно освоение этой програм­мы. Обсуждено распространение моде­ли SFDP, приведен краткий литератур­ный обзор и проанализирована эффективность модели развития препо­давания. Кроме того, сделаны некото­рые выводы относительно педагогичес­ких обязанностей преподавателей, слу­шателей, а также учреждений.

Теоретическая схема преподавания клинических дисциплин

Преподавание в области медицины может быть схематически изображено в виде традиционных взаимоотношений между преподавателем, слушателем (или группой слушателей) и некоторым предметом изучения — знание, умение или отношения. Качество взаимоотно­шений между каждым участником этой триады определяет общую эффектив­ность взаимодействия. Например, ухуд­шение взаимоотношений между педаго­гом и слушателем (слушателями) может оказывать косвенное воздействие на обу­чение, в то время как хорошие взаимо­отношения между учителем и ученика­ми могут способствовать процессу обу­чения. Аналогично плохое понимание предмета обучения учителем (или неэф­фективное преподавание изучаемого материала) может затруднить обуче­ние, в то время как свободная ориента­ция в области своего предмета со сто­роны преподавателя и эффективное пре­подавание будут способствовать лучшему усвоению материала. Наконец, истин­ным критерием успешности обучения является степень овладения слушателем материала.

Данные трехсторонние взаимоотно­шения происходят в определенной об­становке. Ситуационные воздействия можно понимать, как различные усло­вия, в которых происходит передача знаний. Например, то, чему обучают и обучаются зависит от дисциплины или цикла (одна ситуация). Однако програм­ма обучения, в рамках которой прово­дится цикл, может сама оказывать влия­ние на обучение (вторая ситуация). В свою очередь, программа подготовки зависит от того учреждения, где она проводится (следующая ситуация), и еще в более широком смысле — от политики госу­дарства в области здравоохранения.

Взяв за основу трехсторонние взаи­моотношения, доктор Skeff охаракте­ризовал благоприятные условия для изучения клинических дисциплин. Он проанализировал видеозаписи реальных занятий и с помощью качественной методологии разработал теоретическую модель, которая дифференцирует пове­дение преподавателя на 7 основных пе­дагогических категорий (см. табл.). На основании этой модели специфическое поведение, демонстрируемое (или не демонстрируемое) преподавателем, описывается объективным, воспроизво­димым способом. Используя терминоло­гию и определения, преподаватели мо­гут распознать и идентифицировать ма­неру поведения, которой они хотели бы придерживаться или, наоборот, ее ис­ключить. Таким способом учитель ста­рается улучшить свое собственное кли­ническое преподавание. Более того, рас­ширив свой педагогический “репертуар”, преподаватели могут передавать свои знания более широкому кругу слушате­лей и в различных условиях. Данные пе­дагогические категории можно рассмат­ривать как своеобразный преподаватель­ский “обзор органов и систем”. Так же, как различные разделы обзора органов и систем в истории болезни необходи­мы для получения полного представле­ния о больном, так и педагогические категории дают общее представление о тех условиях, в которых происходит пре­подавание. В обоих случаях, выделение категорий является в известной мере условным, хотя и полезным действием и носит описательный смысл. Каждый компонент неразрывно связан с осталь­ными. Такую взаимозависимость отдель­ных категорий следует учитывать, когда имеешь дело со сложным целым, будь то больной, или обстановка преподава­ния. В следующем разделе более деталь­но рассматривается каждая из семи пе­дагогических категорий.

Таблица
Семь основных категорий клинического преподавания

1. Климат обучения. Согласно опре­делению, данная категория отвечает на риторический вопрос: “Хотят ли слуша­тели участвовать в данном процессе?”. Категория “климат обучения” описы­вает варианты манеры поведения, ко­торые преподаватель может применять для улучшения атмосферы взаимоотно­шений при обучении. С помощью пове­дения, которое помогает сохранять сти­мулирующие взаимоотношения, препо­даватель создает наиболее благоприятные для обучения условия, убеждая слуша­телей в уважительной и благожелатель­ной манере признать, что они что-то не знают. Атмосфера взаимодействия посто­янно меняется, поэтому преподавате­лю приходится восстанавливать и под­держивать позитивный климат на про­тяжении всего занятия.
2. Контролирование занятия. Данная категория оценивает эффективность занятий, в частности, как педагог справ­ляется с преподаванием в ограниченный период времени. Она включает группо­вую динамику взаимодействия и стиль руководства, используемый преподава­телем. Эффективность любого стиля мо­жет определяться фазой, в которой пре­бывает группа, количеством и/или ти­пом обсуждаемого материала, уровнем знания слушателей, а также личностью учителя. Манера поведения в данной категории помогает сохранять опреде­ленную скорость проведения занятия, а также направленность обсуждения.
3. Передача целей. Данная категория имеет дело с основной причиной пре­подавания, а именно с тем, что соб­ственно должны усвоить слушатели. Устанавливая цели, преподаватель обо­значает “мишень”, которую необходи­мо поразить (так называемые конечные цели), а также определяет необходимые предварительные этапы, которые нуж­но последовательно пройти для дости­жения успеха (так называемые средства достижения цели). Установление и вы­ражение целей в виде конкретных спо­собов поведения слушателя упрощает последующую оценку. При наличии чет­ко определенных целей преподавателю и ученику легко прийти к согласию относительно того, удалось ли достичь успеха.
4. Улучшение понимания и закрепле­ния. В данной категории описываются манеры поведения, которые помогают учителю объяснить изучаемый матери­ал, а ученикам — активно участвовать в процессе обучения. Эффективное выпол­нение этих обоих заданий повышает ве­роятность того, что слушатели смогут усвоить и сохранить представленную информацию. Сообщения лучше пони­маются, если информация хорошо под­готовлена, ясно изложена и когда соот­ветствующим образом выделены главные моменты. Слушатели лучше усваивают и сохраняют в памяти новые идеи и кон­цепции, если им дать возможность ис­пользовать материал, с учетом их соб­ственного опыта или каким-либо дру­гим способом осмысленно им манипу­лировать. Важность данной категории очевидна, так как она отвечает на вопрос: “Смогут ли слушатели правиль­но использовать полученные сегодня знания на следующей неделе, в следу­ющем месяце или в следующем году?”
5. Оценка. Данная категория форму­лирует оценку, которая позволяет пре­подавателю определить, кто из слуша­телей добился успеха, а кто еще нужда­ется в помощи. Оценка также информирует о том, смог ли преподаватель успешно передать необходимый материал слуша­телям, а также о способах изменения стратегии преподавания для лучшего усвоения. Типы поведения при оценке знаний включают в себя наблюдение за слушателями, проведение опроса на различном уровне и обеспечение воз­можности для самостоятельной оценки своих знаний слушателями. Выработка способности к точной самооценке сво­их возможностей является чрезвычайно важной для врачей, особенно после за­вершения формального обучения. В дан­ной категории признаются как суммар­ная, так и формальная оценка знаний, а также значимость каждого вида оцен­ки для обучения и достижения целей.
6. Обратная связь. Цикл преподава­ния после оценки знаний слушателя замыкается предоставлением обратной информации обучающемуся. Обратная связь должна быть предназначена толь­ко для улучшения деятельности обуча­ющегося в будущем. Эффективная об­ратная связь специфична, своевремен­на и осуществляется достаточно часто. Как позитивная (ободряющая), так и негативная (корригирующая) обратная связь должна быть адекватной. Обрат­ная связь должна быть интерактивной и является особенно полезной, когда слушатель в ответ вырабатывает план действий на будущее. Обеспечение кор­ригирующей обратной связи может ока­заться весьма эмоционально окрашенной, нелегкой задачей как для преподавателя, так и для слушателя, но тем не менее является определяющей для эффектив­ного обучения. Без обратной связи обу­чение происходит в вакууме, уроки “вы­учиваются” по своему собственному ра­зумению и на основании естественных последствий действий обучающегося, без использования опыта или знаний преподавателя.
7. Стимуляция самостоятельного обу­чения. Данная категория оперирует та­кими стилями поведения, которые учи­тель использует для мотивации непре­рывного дальнейшего обучения. Слушате­лей призывают определить собственные области интереса и соответственным об­разом их осваивать. Как мотивация, так и предмет изучения обусловлены по­требностями, целями или интересами слушателя. Данная категория непосред­ственно касается определенных аспек­тов профессии врача — стремления к постоянному личному росту и обновле­нию собственных знаний. Стили пове­дения, которые преподаватель может применить для стимуляция самостоя­тельного обучения, включают обеспе­чение возможностями для обучения за рамками занятий, снятие внутренних барьеров, ограничивающих самообразо­вание, ролевое моделирование собствен­ного опыта поведения в самостоятель­ном обучении, а также ознакомление слушателей с различными доступными источниками, которые могут оказаться полезными для данного вида деятельно­сти.

Механизм SFDP семинаров. В клас­сической модели SFDP семинаров пре­подаватель проводит серию из 7 инте­рактивных занятий в малой группе дли­тельностью по 2—2,5 часа каждое. Оптимальный состав группы — 4—8 уча­стников, хотя возможно применение модели как с большим, так и с мень­шим числом участников. Эффективность семинаров, вероятно, повышается при сохранении постоянства участников группы. Поэтому весьма желательно свести к минимуму приток в группу новых участников. Первое занятие на­чинается с открытого обсуждения в группе признаков, определяющих эф­фективное преподавание. Участников просят привести некоторые примеры наиболее полезных черт в стиле работы их прежних преподавателей. Данные за­мечания, обобщенные преподавателем, служат основой для дальнейших дискус­сий во время семинара.

Знакомство слушателей с теорети­ческой схемой занятий осуществляется при просмотре видеопленки, на кото­рой зафиксирована какая-то небольшая сценка, связанная с преподаванием. Участников семинара просят описать свои впечатления. Их комментарии обоб­щаются ведущим семинара и затем раз­деляются на описанные ранее семь ка­тегорий. Таким образом участники се­минара наблюдают и описывают происходящие действия и узнают, как их описания можно выразить педагоги­ческими категориями. Вслед за этим пре­подаватель проводит краткую минилек­цию, посвященную климату обучения. В ней приводится терминология, разъяс­няются характерные признаки и пере­числяются специфические обучающие манеры поведения, относящиеся к теме данного занятия. После этого участники семинара просматривают еще одну ви­деокассету. Они должны идентифициро­вать и выявить наличие или отсутствие тех специфических моделей обучающе­го поведения, которые были представ­лены в минилекции. Затем участники разыгрывают небольшие сценки, в ко­торых демонстрируются и практикуют­ся специфические поведенческие стили. Ведущий семинара упрощает ролевые сценки, чтобы участники смогли луч­ше усвоить изучаемые техники поведе­ния. После ролевых игр участникам пре­доставляется возможность персонифи­цировать цели обучения для дальнейшего освоения и поделиться своими личны­ми целями с остальной группой. Нако­нец, участникам раздают статьи по теме для дальнейшего изучения.

Последующие шесть семинаров про­водятся по такому же сценарию. Каж­дое занятие посвящено какой-либо от­дельной главной категории. На мини­лекции даются введение и определение концепций и техники поведения. Про­смотр видеопленки применяют для ознакомления и идентификации обуча­ющего поведения. Ролевые игры дают возможность продемонстрировать и по­практиковаться в технике поведения. Обсуждаются персональные педагоги­ческие цели, относящиеся к теме заня­тия, и в конце распространяется педа­гогическая литература для дальнейшего изучения.

Таким образом, семинары требуют больших усилий и затрат времени как со стороны лица, ведущего семинар, так и со стороны его участников. При клас­сической форме семинары проводятся в течение семи последующих недель. Это позволяет участникам семинара в пере­рывах между семинарами активно изу­чать технику поведения и осмыслить концепции предыдущих занятий. Одна­ко выделение 14—17 часов из плотного рабочего графика может оказаться очень трудной задачей. Ограничение времени оказало влияние на изложение матери­ала. Многие ведущие модифицировали семинары для сокращения длительнос­ти презентации (например, объединяя две категории в одной минилекции). Подобные модификации позволяют из­ложить материал в более сжатые сроки, но при этом неизбежно теряется рос­кошь полноценного опыта. Не следует легко относиться к затратам времени и ресурсам, необходимым для участия в данном методе развития преподавателей. К счастью, растет количество свиде­тельств того, что такие затраты себя вполне оправдывают. В следующем раз­деле приводится краткий обзор некото­рых доказательств, подтверждающих эф­фективность такой модели, по данным медицинской литературы.

Эффективность модели развития пре­подавания SFDP. С момента введения программы SFDP в начале 70-х годов проводились ее активное изучение и оценка. В своем раннем сообщении док­тор Skeff отметил, что преподаватели клиницисты смогли значительно улуч­шить свои педагогические качества, осо­бенно при интенсивной обратной связи [1]. Вслед за созданием и испытанием модели развития обучения клиническим дисциплинам Стенфордского универси­тета проводились экспериментальные исследования обобщаемости данного успеха. В одном из них участвовали 46 преподавателей-клиницистов в стацио­нарах четырех учреждений Калифорнии. Их рандомизированно включали либо в экспериментальную группу, где про­водились семинары развития обучения клиническим дисциплинам, либо в кон­трольную, которая не получала подоб­ной подготовки. Участники семинара более широко применяли позитивную технологию педагогического поведения и демонстрировали лучшие педагогичес­кие качества по сравнению с таковыми в контрольной группе. 92% участников семинаров сообщили, что они измени­ли методику преподавания за период обучения с учетом всех семи основных педагогических категорий [2].

С 1986 г., доктор Skeff вместе с док­тором G. Stratos начали распространять свою модель программы усовершенство­вания. Согласно данной модели, отдель­ные врачи из других медицинских уни­верситетов проходят усовершенствова­ние в течение одного месяца по программе SFDP в Пало-Альта (Кали­форния). По возвращении они прово­дят семинары для преподавателей в сво­ем университете. Впервые оценка тако­го распространения программы, а также ее публикация были осуществлены в 1992 г. [3]. Согласно опубликованным данным участники сочли эти семинары очень полезными, а результаты само­оценки преподавателей и оценки сту­дентами преподавателей показали повы­шение качества преподавания. Распро­страненная модель обучения преподавателей сохраняется и сегодня, подготовку про­шли 75 преподавателей из 59 различных медицинских университетов США, а также 3 других стран (Швеции, Арген­тины, Канады). Подавляющее большин­ство врачей были терапевтами, хотя получили подготовку и психиатры, се­мейные врачи, педиатры, терапевты-педиатры.

По мере распространения модели SFDP фрагменты этих семинаров были представлены на многих национальных конференциях. Кроме того, многие про­граммы подготовки ординаторов-тера­певтов включали положения семинаров SFDP в программу повышения качества преподавания как преподавателями, так и ординаторами. Доктор Корбетт, пре­подаватель SFDP, а также его коллеги из университета Вирджинии опублико­вали результаты исследования, которые показали эффективность семинаров для совершенствования педагогических на­выков и отношений ординаторов [4]. Доктор Литцельман, преподаватель SFDP из университета Индианы, опуб­ликовала результаты факторного анализа схемы преподавания [5]. Программы под­готовки в этом университете ежегодно включают один из самых интенсивных циклов SFDP для ординаторов второго года обучения.

Программа SFDP внесла позитив­ный вклад и в улучшение педагогичес­ких качеств преподавателей-совмести­телей, то есть клиницистов, менее фор­мально связанных с академических учебным учреждением, роль которых в клинической подготовке ординаторов тем не менее является чрезвычайно важ­ной. Недавно опубликованы отчеты как о продолжительной программе развития преподавания из Орегона [6], так и об интенсивных краткосрочных обучающих занятиях из Коннектикута, Нью-Гемпшира, Вермонта, Нью-Йорка, Огайо и Вирджинии [7]. Согласно результатам обоих этих исследований, участвовавшие преподаватели признали, что смогли усовершенствовать свои педагогические способности, почувствовать сильные стороны в своем преподавании, а так­же получить чувство большей причаст­ности к своим академическим учрежде­ниям.

По мере развития программы SFDP материалы семинаров также изменялись. Например, хотя стандартные ролевые игры неплохо зарекомендовали себя на общих семинарах, возникли их модифи­кации для условий внеуниверситетской клиники, что создает для участников условия, еще более приближенные к реальным. Организаторы постоянно эк­спериментируют с ролевыми играми, клинические ситуации в которых спе­цифичны для их программ обучения. Также созданы модификации для раз­личных врачебных специальностей (на­пример, для специалистов по детским инфекциям и геронтологов). С увеличе­нием интереса со стороны зарубежных школ некоторые материалы были пере­ведены на другие иностранные языки. Так, например, имеются некоторые обучающие видеокассеты на русском языке.

Обязанности преподавателей, слуша­телей и учебных учреждений. Работа с докторами Skeff, Stratos [1—7] и други­ми преподавателями в программе SFDP была яркой и очень полезной. Опыт, приобретенный во время работы препо­давателем программы SFDP в течение последних 8 лет, позволил определить обязанности преподавателей, слушате­лей и университетов. Как педагоги мы должны сделать обучение для всех слу­шателей наиболее эффективным. Боль­ше нельзя “надеяться”, что слушатели обучатся в результате нашего препода­вания. Необходимо признать, что самые лучшие преподаватели универсальны и успешно могут обучать слушателей с раз­личным уровнем подготовки, способно­стями и типом обучения. Истинно ве­ликий учитель может так изменить свой стиль преподавания, чтобы удовлетво­рить все потребности обучающихся.

Согласно иерархической природе преподавания, педагог должен создать комфортную и способствующую полу­чению знаний обстановку и сохранять такую благоприятную ситуацию во вре­мя всего периода обучения. Преподава­телю следует эффективно распределять время занятия и ясно выражать с по­мощью специфических терминов конеч­ные цели, которые стоят перед обучаю­щимися. Он обязан ясно и четко обучать необходимым знаниям, навыкам, об­ращать внимание на важные концепции, подлежащие запоминанию, и создавать условия для активного обучения. В его обязанности входят оценка успехов обу­чающегося по конечным результатам, а также совместная с учеником работа для достижения дальнейшего успеха. Нако­нец, следует стимулировать желание к дальнейшему обучению, а также обес­печивать слушателя необходимыми сред­ствами и навыками для успешного са­мостоятельного обучения. Педагогам сле­дует признать, что неудача ученика — это и неудача преподавателя.

Чрезвычайно важно понять, что пре­подавание и обучение — это не улица с односторонним движением. Процесс обучения является тройственным, по­этому слушатель должен быть его актив­ным участником. Таким образом можно также сформулировать и обязанности слушателя. Одной из обязанностей обу­чающегося является желание затратить время и усилия для достижения целей обучения. Недостаток как того, так и другого приведет к неудаче. Более того, в его обязанности входят оценка его успехов преподавателем и информиро­ванность о такой оценке. В случае, если преподаватель не доводит эти сведения до обучающегося, последний должен сам активно получать их от преподава­теля. Это необходимо для составления совместно с преподавателем плана для достижения целей обучения. И, нако­нец, слушатель просто обязан быть пыт­ливым и любознательным, не прини­мать покорно любые утверждения пре­подавателя, а стремиться самостоятельно получить конкретные данные и предпо­сылки. Слушатели должны стремиться к совершенству, продолжая свое обучение на протяжении всей свой профессио­нальной карьеры.

Как преподавание, так и обучение невозможны в вакууме. Университеты имеют свои обязанности, в которые вхо­дит признание того, что отличное пре­подавание равносильно отличному ве­дению больных, так как без этого не­возможно становление нового поколения компетентных и сострадающих врачей. Для того чтобы врачи продолжали серь­езно трудиться над улучшением своих педагогических способностей, универ­ситеты должны разработать систему на­град и поощрений в системе преподава­ния, аналогично тем, которые существу­ют в отношении научных исследований и клинической практики. Они должны обеспечить условия и средства для эф­фективного преподавания, включая так­же время, необходимое для того чтобы преподаватели могли учить, а слушате­ли — учиться. Им следует активно под­держивать программу развития для вра­чей с целью повышения их педагоги­ческих способностей.

About the authors

Jeffrey Wong

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
United States

References

Supplementary files